作者：浙江省人民医院心血管内科 郑亚如、徐强
日期：2021-3-5
经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR）目前已成为治疗主动脉瓣狭窄的重要手段。最近，两项针对年轻和低手术风险患者的大型随机试验显示，TAVR在1年时的临床结果（死亡和中风）优于或类似于外科手术。PARTNER 3试验表明，TAVR治疗的低风险重度主动脉狭窄（AS）患者1年的死亡、中风或再次住院的风险低于外科手术。近期发表在JACC上的一项前瞻性研究评估了partner3试验中2年的临床和超声心动图结果。
PARTNER 3试验纳入1000名患有严重主动脉瓣狭窄和低手术风险的患者，进行TAVR并经股动脉放置球囊扩张瓣膜（SAPIEN 3）或手术治疗（SAVR）。研究对所有患者在基线检查、术后、出院前、30天、6个月、1年和2年时的临床结果进行评估。在基线检查、出院前、30天、1年和2年时进行经胸超声心动图检查。TAVR组496位患者中有491位（99%）患者完成2年随访，SAVR组454位患者中有426位患者（93.8%）完成2年随访。PARTNER 3的主要终点指标是任何原因导致的死亡、所有中风（致残或非致残）或1年心血管再入院死亡的综合结果。两年随访的次要终点是急性心肌梗塞（MI）、新发房颤、需要植入起搏器、新的左束支传导阻滞、冠状动脉阻塞、主动脉瓣膜再介入、主动脉瓣心内膜炎和瓣膜血栓形成。
主要终点：TAVR组2年时复合终点（死亡、卒中或再次住院）的发生率显著低于外科手术组（11.5% vs 17.4%，P=0.007），TAVR组2年的无事件平均生存时间显著改善（670天vs.622天，p<0.001）。2年死亡率无显著差异（2.4% vs 3.2%，HR [95% CI] = 0.75 [0.35, 1.63]，P=0.47）。2年卒中发生率无显著差异（3.6% vs 2.4%，HR [95% CI] = 0.66 [0.31, 1.40]，P=0.28）。2年再入院率TAVR组低于SAVR组（8.5% vs 12.5%，P=0.046）。TAVR组2年时死亡或致残性卒中的复合终点为3.0％，而外科手术组为3.8％（HR：0.77；95％CI：0.39-1.55；P=0.47）。
次要终点：2年随访时，TAVR患者与外科手术相比新发房颤比例低（7.9% vs 41.8%，P＜0.001）、新发左束支传导阻滞比例高（24.4% vs 9.4%，P＜0.001），TAVR组瓣叶血栓比例高（2.6% vs 0.7%，P=0.02）。超声心动图随访提示，两组中人工瓣膜2年终点的瓣口面积无显著差别（1.7±0.37 vs. 1.7±0.42；p=0.34），而TAVR相对于手术组的平均跨瓣压力梯度略高（13.6±5.53 vs. 11.8±4.82；p=0.06）。大于中度的瓣周漏两组无差异，TAVR组大于轻度瓣周漏患者比例高于外科手术组（26.0% vs 2.3）。
该研究显示，相对于手术而言，TAVR治疗主要终点的优势持续存在。但在TAVR组，在1至2年内，TAVR的全因死亡和中风更为频繁，因此2年的累积事件发生率与手术相似；2年内瓣膜血栓形成事件更为频繁;2年的超声心动图检查随访发现，TAVR瓣膜血流动力学持续稳定。
之江心学评述：
PARTNER 3研究的2年随访结果为TAVR在低危人群中的应用进一步提供了循证医学证据。虽然在对死亡和卒中的改善上相较于1年结果不再具有显著性，但仍证实TAVR与SAVR在低危人群中是等效的。这也提示，低手术风险患者行TAVR相较于SAVR具有重要的早期临床获益。然而，该试验对受试者进行了高度选择，排除了二叶式主动脉瓣、重度左室流出道钙化、主动脉根部异常（主动脉窦较小或窦管交界钙化且较小）、不适合经股动脉路径的患者，就人口学特征而言，其中65%~70%是男性，这些选择都限制了该研究结果的外推性；此外，人工主动脉瓣膜的衰败大多在植入5年以后发生，TAVR在年轻患者中的应用仍需要瓣膜耐久性的证据支持；另外我国人群中二叶瓣常见且钙化严重，TAVR治疗二叶瓣的证据仍需积累。
原文：[1]Outcomes 2 Years After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients at Low Surgical Risk.J Am Coll Cardiol. 2021 Mar, (9)1149–61
[2]Mack M J, Leon M B, Thourani V H, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients[J]. New England Journal of Medicine, 2019, 380(18): 1695- 1705.
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
心律失常介入治疗是科室的主要特色之一，采用先进的三维标测技术，手术成功率高，并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一，开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然，是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。
近年来，心内科在国内外核心期刊发表学术论文100余篇，其中SCI论文近百篇。科室主编多部心电生理专著，近年来主持国家自然科学基金6项、省部级课题14项、厅局级课题50+项，研究经费400余万元。科室荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步奖二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科研成果三等奖各1项。在教学方面，心内科是多所高校的见习及实习基地，承担了大量的理论及实践带教工作。教学团队多次获得校级、院级优秀带教老师、优秀教学秘书、优秀教学科室等称号。
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