作者：浙江省人民医院心血管内科 郑亚如、徐强
日期：2020-10-2
经导管主动脉瓣置换术(TAVR)在有症状的严重主动脉瓣狭窄患者中应用越来越多，但这些患者通常年龄较高，常合并慢性肾脏疾病(CKD)。主动脉瓣狭窄患者中，CKD显著增加死亡率，并与TAVR及外科术后不良预后相关。然而，在CKD患者中，TAVR对主动脉瓣狭窄患者肾功能的影响尚不清楚。有假设提出，主动脉瓣狭窄可能导致心肾综合征，随着TAVR后血流动力学的改善，心肾综合征可能会得到缓解。因此，JACC的一篇研究分析了TAVR对CKD分期的影响及TAVR后eGFR与死亡率的关系。该研究纳入2007年4月至2014年10月在PARTNER1、2和PARTNER2 S3试验中接受TAVR的患者（n=5190），平均年龄为84±7.1岁，45%为女性，70%的患者经股动脉入路植入瓣膜。研究主要终点是TAVR后7天内CKD分期的变化，次要终点是TAVR前和TAVR后7天内eGFR变化相关的变量，以及TAVR后eGFR与死亡率的关系。
在基线时，91%的患者CKD分期≥2期。大多数患者TAVR术后CKD分期改善或不变（77%的1期，90%的2期，89%的3A期，94%的3B期，99%的4期）。但部分患者有所恶化(23%的1期，10%的2期，11%的3A期，6.2%的3B期和0.82%的4期)。2892例患者中有1例（0.035%）在TAVR术后7天内发展到CKD 5期(Table 3)。
在TAVR之后，2901名患者可获得术后7天内的eGFR值。与TAVR术后更高的eGFR密切相关的变量包括较高的基线eGFR(p<0.0001) (Figure1)和经股动脉入路(p=0.0002)(Table 4)。TAVR后eGFR降低与较大的体重指数、合并糖尿病、左心室肥厚、二尖瓣反流和严重出血等有关。在TAVR后到随访结束期间共有2156例死亡，死亡风险在第一年为早期下降阶段，随后是晚期上升阶段。较低的基线和TAVR后eGFR与较高的早期死亡率相关（p <0.0001），但与晚期死亡率无关。调整后生存曲线描绘了基线和TAVR后平均eGFR的时间趋势与死亡率之间的关系，显示eGFR越低，死亡率越高（Figure 2）。
结果表明：在接受TAVR治疗的严重主动脉狭窄患者中，即使eGFR基线受损，大多数患者术后CKD分期没有变化，甚至有所改善。在TAVR后7天内恶化至CKD 5期并不常见。TAVR后eGFR是1年死亡率的预测因子，但受TAVR前eGFR的影响。
之江心学评述：
既往诸多的临床研究均证实肾功能不全增加TAVR和外科主动脉瓣置换术后的死亡率，但TAVR对肾功能的影响缺少研究资料。近期发表于JACC杂志的研究首次系统的评估了TAVR对肾功能的影响。研究发现接受TAVR治疗患者基线普遍存在有肾功能不全（91%患者CKD≥2期），在接受TAVR后绝大部分患者（89%）CKD分期没有变化，或有所改善，在TAVR后7天内恶化至CKD 5期少见；作者考虑TAVR术后肾功能改善与术后心功能改善增加了肾脏灌注有关。另外在次要终点分析时该项研究也再次证实了较差的术前肾功能和术后肾功能恶化与术后早期死亡率增高密切相关。这项研究提示TAVR对肾功能更有可能是有益的，而不是有害的。
原文：Cubeddu RJ, et al. Impact of Transcatheter Aortic ValveReplacement on Severity of Chronic Kidney Disease. J Am Coll Cardiol, 2020, 76(12): 1410–21
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
心律失常介入治疗是科室的主要特色之一，采用先进的三维标测技术，手术成功率高，并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一，开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然，是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。
近年来，心内科在国内外核心期刊发表学术论文100余篇，其中SCI论文近百篇。科室主编多部心电生理专著，近年来主持国家自然科学基金6项、省部级课题14项、厅局级课题50+项，研究经费400余万元。科室荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步奖二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科研成果三等奖各1项。在教学方面，心内科是多所高校的见习及实习基地，承担了大量的理论及实践带教工作。教学团队多次获得校级、院级优秀带教老师、优秀教学秘书、优秀教学科室等称号。
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