作者：浙江省人民医院心血管内科 郑亚如、徐强
日期：2020-11-11
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的患者中16％至51％合并有心房颤动（AF），欧洲指南建议，对于已知患有AF且接受TAVR的房颤患者，应终身使用维生素K拮抗剂（VKA）进行口服抗凝治疗。但是，治疗范围狭窄以及食物和药物相互作用等特点阻碍了VKA的使用。直接口服抗凝剂（DOAC）经常用于需要抗凝治疗的TAVR患者的治疗中，并且在当前的欧美指南中也为可选择方案，然而，TAVR后房颤患者DOACs的长期疗效和安全性尚不清楚。近期发表在JACC上一项前瞻性多中心观察性研究对TAVR后房颤患者服用DOAC和VKA长期全因死亡率进行了比较。研究纳入了2013年10月至2017年5月期间接受TAVR手术的重度主动脉瓣狭窄合并AF的403例患者，男性134例，平均年龄84.4±4.7岁，平均CHA2DS2-VASc评分5.1±1.1分。其中227例（56.3％）患者接受了DOAC处方，而176例（43.7％）接受了VKA处方。研究的主要终点是患者出院后的全因死亡率，次要终点是出院后出血和缺血事件。两组特征对比显示（Table 1），DOAC组HASBLED评分和STS评分明显低于VKA组（p<0.001和p=0.020）。DOAC组NYHA III或IV级，卒中史，冠状动脉疾病的患者比例明显低于VKA组。DOAC组经股静脉通路更常见（90.7% vs 76.7%；p<0.001）。两组人工瓣膜植入类型有显著差异（DOAC组和VKA组：Sapien 3，39.4% vs 25.6%；Evolut R，7.5% vs 5.1%；SAPIEN XT，42.5% vs 62.5%；CoreValve，10.6% vs 6.8%；p=0.001）。出院时伴随的抗血小板治疗（不抗血小板治疗，SAPT或DAPT）在两组之间有显著差异（DOAC vs VKA：36.1% vs 25.0%，60.4% vs 67.0%和 3.5% vs 8.0%; p=0.017）（Table 2）。
中位随访时间为568天（IQR：367-819天），多变量Cox回归模型显示（Table 4），DOAC组的全因死亡率低于VKA组（10.3% vs 23.3%；COX调整后的HR：0.391；95%CI：0.204-0.749；p=0.005），糖尿病是全因死亡率的独立预测因素。Kaplan-Meier曲线显示（Central Illustration），DOAC组的全因死亡率低于VKA组（10.2% vs 20.6%；IPTW adjusted HR：0.531；95%CI：0.249 -0.961；p=0.036）。两组的出血、危及生命或大出血、轻微出血、消化道出血、出血性卒中和缺血性卒中的发生率相当（Figure 2）。
TAVR后31天到2年之间的landmark分析显示，DOAC组的全因死亡率显著低于VKA组（8.7% vs 20.0%；IPTW adjusted HR：0.465；95%CI：0.249-0.866;p=0.016），两组之间所有其他事件的发生率相似。Kaplan-Meier曲线显示，在SAPT+DOAC、单纯DOAC、DAPT+DOAC、SAPT+VKA、仅VKA和DAPT+VKA的患者中，全因死亡率有显著差异（log-rank p=0.004，Figure 3）。
研究结果表明，调整合并症和伴随的抗血小板治疗后，DOACs治疗与长期全因死亡风险降低相关，长期出血和缺血事件的发生率与VKA治疗相当。
之江心学评述：虽然DOACs在非瓣膜性房颤中已被证明具有优越性或非劣性，但其在TAVR后的长期安全性和有效性尚不清楚。这项研究评估了TAVR术后接受DOAC或VKA治疗的AF患者的长期临床结局，首次证明了TAVR术后DOACs与VKAs相比具有更好的长期生存率。该研究的非随机设计导致选择偏倚，研究中两组伴随的抗血小板治疗不同，影响长期死亡率，对这些差异进行多元分析需要更大的人群及事件率，因此还需要针对TAVR后抗栓治疗的前瞻性随机对照研究。
原文：Direct Oral Anticoagulants Versus Vitamin K Antagonists in Patients With Atrial Fibrillation After TAVR. JACC Cardiovasc Interv. Oct 28, 2020. Epublished DOI: 10. 1016/ j. jcin. 2020. 09. 013.
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
心律失常介入治疗是科室的主要特色之一，采用先进的三维标测技术，手术成功率高，并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一，开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然，是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。
近年来，心内科在国内外核心期刊发表学术论文100余篇，其中SCI论文近百篇。科室主编多部心电生理专著，近年来主持国家自然科学基金6项、省部级课题14项、厅局级课题50+项，研究经费400余万元。科室荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步奖二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科研成果三等奖各1项。在教学方面，心内科是多所高校的见习及实习基地，承担了大量的理论及实践带教工作。教学团队多次获得校级、院级优秀带教老师、优秀教学秘书、优秀教学科室等称号。
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