作者：浙江省人民医院心血管内科 李雪灵、金钦阳
日期：2021-3-22
近年来射血分数保留的心衰（HFpEF）的患病率逐渐增加，几乎占所有心衰患者的50%以上，但其病理机制及诊治方案与射血分数降低的心衰（HFrEF）具有较大差异，导致常规抗心衰药物在临床治疗上难以明显获益。高血压、动脉硬化及交感神经兴奋是影响HFpEF进展的重要病理机制，肾动脉交感神经消融术（RDN）能够通过调节肾交感神经从而影响血压、血管硬化，是高血压非药物治疗的一种新手段，但RDN对高血压合并HFpEF患者临床是否获益，目前尚不清楚。近日发表在Circ Heart Fail[1]一项单中心回顾性研究，探讨RDN对高血压合并HFpEF以及无心衰患者的临床和血流动力学影响。
该研究为一项单中心回顾性研究，纳入2011年~2018期间接受RDN治疗的所有18岁以上患者数据，行心超、心脏磁共振评估。根据ESC指南，HFpEF定义：NT-proBNP>125 pg/mL，结构性心脏病证据（左房容积指数LAVI >34 mL/m2或LV mass ≥115 g/m2），或心超舒张功能障碍（平均E/e′≥13，e′间隔和侧壁 <9 cm/s），LVEF≥50%，心衰利尿症状或体征。RDN术前4周及术后使用药物控制血压，手术前及后6月内行CMR、心超、动态血压监测。
该研究共纳入287例接收RDN手术患者，99例为HFpEF患者，65例为非HF患者。HFpEF中年龄较大，多为女性，运动能力受损，合并糖尿病和房颤较多，基础脉压较高，单纯收缩期高血压较非HF组更常见(63% vs 13%)。与非HF患者相比，HFpEF患者RDN术前有创脉搏波速更高(16.2 vs 14.1, P=0.035)（表1）。HFpEF患者中70例为射频RDN术，29例为超声RDN消融术，在非HF患者中分别为45和20例。
表1.各组患者基线特征
RDN术后血压、NT-ProBNP及症状：在RDN术后随访中，HFpEF与无HF患者的日间收缩压和舒张压以及脉压下降程度相似，无明显统计学差异（P=0.73）。与非HF患者相比，HFpEF患者夜间血压变异度（BPV）下降幅度更大(表2)。RDN术后HFpEF患者NT-proBNP降低24%(IQR，−42%~+12%，P<0.001)， 非HF患者NT-proBNP略有升高9%(IQR，−16~+63, P=0.011)， 两组患者NT-proBNP水平差异显著(P<0.001)。同样，RDN术后HFpEF患者在心功能NYHA分级有明显改善，与非HF患者相比，21%HFpEF患者心功能NYHA至少改善一个等级(P<0.001;图1A和1B)与非心衰患者的比较(P=0.32，组间P=0.008)。
表2.RDN术后患者血压变化 图1.RDN术后患者NT-proBNP、NYHA分级及血压变化情况
RDN术后心超参数变化：基线时HFpEF患者LVEF高于非HF组(64% vs 60%,P=0.006)。RDN术后随访期间，两组LVEF降低差异无明显数据差异(∆−4 [IQR−7 to +1] vs ∆−1 [IQR−6 to +5] ,P=0.10)。与非HF患者相比，HFpEF患者早期二尖瓣流入(Emax)与二尖瓣间隔和二尖瓣外侧组织速度(E/E ‘)的比值更高，且左房扩张更严重(35 [IQR, 29-41] vs 27 [IQR, 24-35] mL/m2, P<0.001)。RDN术后HFpEF患者的E/E ‘显著降低，而非HF患者的E/E ‘变化无统计学意义，且E/E ‘的减少在组间无相关性(P=0.1,表3)。HFpEF较无HF患者左室舒张容积LV-VPED 20mm Hg（20mmHg时）低，但左心室收缩期末容积VPES 100mmHg较无HF组高。RDN术后HFpEF患者VPES 100mmHg较前明显升高，差异有统计学意义(P<0.001)。RDN术后HFpEF与无HF组患者的VPES 100mmHg没有统计学差异(P=0.22;表3)。
表3. RDN术后患者心超参数
RDN术后血流动力学及主动脉扩张情况：共55例HFpEF及35例无HF患者行心脏CMR，基线时HFpEF患者具有明显更低心率及高SVIs，两组全身血管阻力指数差异无统计学意义，但HFpEF患者的心脏功率输出指数(CPOI)明显较高。RDN术后，HFpEF患者心肌负荷显著降低，SVI降低，但CPOI无明显减少(表4)。HFpEF组的主动脉扩张率低于非心HF患者，然而RDN术后HFpEF患者的主动脉扩张程度优于非HF患者(P=0.035;图2)。
表4. RDN术后血流动力学改变
图2. RDN术后主动脉扩张情况
RDN术后收缩期及舒张期心室弹性变化：在RDN术后HFpEF患者中，血压下降最高的患者的SVI和E/E ‘下降也是最明显的，且具有更高的NT-proBNP和BPV夜间变化(图1C至1F)。同时，收缩期血管顺应性下降也伴随着舒张期顺应性的下降(图3)。
HFpEF患者体内交感神经兴奋增加导致主动脉硬化与心室代偿相互恶性循环，降低动脉顺应性，增加心室收缩和脉搏负荷，促进血压、脉压升高及收缩、舒张期硬化增加、LVEDP、PCWP升高，最终表现为高血压、呼吸困难及NT –proBNP升高。而HFpEF患者接受RDN手术后，能降低动脉硬化，改善血管顺应性，且正向反馈改善心室顺应性，最后改善患者血压、心衰症状和降低NT –proBNP水平（图4）。
图4. RDN治疗对HFpEF心力衰竭患者的有益机制
结论：高血压HF pEF患者的特征表现为高收缩状态、主动脉硬化增加以及病理性的心室-动脉相互作用。HF pEF患者，接受RDN治疗后能明显降低血压，改善心衰症状，部分逆转血流动力学改变及心室收缩期、舒张期顺应性，该结果意味着RDN可能是一种潜在的治疗HFpEF的方案。
之江心学评述：
该研究是迄今为止最大的一项比较RDN对HFpEF患者和非HF患者疗效的研究。与非心衰患者相比，HFpEF患者的左室每搏指数指数、血管和左心室僵硬度明显增加。RDN后，HFpEF和非HF患者的血压也出现了类似的降低，但RDN术后HFpEF患者心衰症状明显改善，血流动力学能部分被逆转，可达到与非心衰患者相当的水平。该研究发现与非HF患者相比较，RDN手术改善主动脉扩张的积极作用主要局限于HFpEF患者，考虑可能与体内更高的交感神经活性相关。该研究存在一定局限性：合并队列回顾性研究；研究入组人群为不受控制的高血压患者并接受RDN手术而非心衰患者的筛查，部分患者为高血压HFpEF早期患者，尚不能推广到整个HFpEF人群；样本量有限，不能分析不同RDN消融系统的优劣；研究期间未分析药物因素的影响。但该研究仍表明，RDN可能是高血压HFpEF表型的一种潜在治疗选择，但需要进一步的前瞻性随机对照试验研究。
原文：1.Kresoja, K.P., K.P. Rommel, K. Fengler, et al., Renal Sympathetic Denervation in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circ Heart Fail, 2021 Mar; 14(3): e007421. doi: 10. 1161/ CIRCHEARTFAILURE. 120.007421. Epub 2021 Mar 12.
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
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