作者：浙江省人民医院心血管内科 郑亚如、徐强
日期：2020-10-22
在卵圆孔未闭(PFO)和矛盾栓塞的患者中，经导管封堵治疗卵圆孔未闭已被证明比药物治疗更有效的减少血栓栓塞事件再发。尽管PFO封堵器有效，其使用仍有出现并发症的潜在风险。因此，无需植入永久装置的经皮PFO缝合策略成为可能克服传统PFO封堵器局限性的一项技术。近年来，经皮缝合修补PFO已开始应用于临床，在大多数PFO病例中显示出良好的疗效和安全性。作为一项新技术，确定与不良结果相关的PFO解剖特征，以选择适合该治疗的最佳患者，并评估其长期效果，是极其重要的。近期一项回顾性研究系统评估了接受经皮缝合PFO患者解剖特征，以确定术后残余右向左分流(RLS)的解剖预测因素。研究纳入2016年6月至2019年10月期间行经皮缝合PFO的230名（女性146名；平均年龄46岁）患者，所有患者存在隐源性卒中或复发性短暂性脑缺血发作，并经胸超声（TTE）或经食管超声心动图(TEE)证实心房RLS≥2级，并在超声短轴切面下评估以下参数：自发性RLS的存在和分级(Figure 1)，PFO的长度和宽度，房间隔膨出瘤及其最大隆起，以及Chiari网或欧氏瓣的存在。经皮缝合修补PFO过程见Figure 2。
结果：
术后未出现手术相关并发症，9例患者手术结束时有明显的残余分流(≥2级)，8例使用2针缝合，1例使用3针缝合，在附加缝线后残余分流消失。在封堵术后3~6个月进行的第一次TTE随访中，37例(16%)患者残余RLS≥2级，包括9例在手术结束时额外缝合的患者。8名患者在随后的手术中植入了传统的封堵装置；6名患者接受了第二次经皮缝合手术；其余的无症状的患者继续抗血小板治疗。随访6个月时，在1例无症状患者中，可见右心房内直径11 mm的圆形血栓与缝线相连，患者接受华法林(INR>3.0)加阿司匹林100 mg/d的抗凝治疗，随访4个月，TEE显示血栓完全消失，之后仅接受华法林治疗。141名(61%)患者在12个月时进行了第二次TTE随访，没有发现闭合率的变化。中位随访为635天，未发生血栓栓塞或脑血管事件或任何其他心脏或全身后遗症，及症状性心律失常。在最大随访中，TTE评估显示142例(62%)患者完全闭合(RLS 0级)，193例(84%)患者有效闭合(RLS≤1级)。多因素分析显示，房间隔膨出瘤及其最大隆起和先天性残留组织的存在与显著残余RLS无关（Table 2,3）。术前自发性RLS分级(p=0.016)和PFO宽度(p<0.001)与术后显著残余RLS相关。按术前自发性RLS分级（≤1级或≥2级）分组，术后残余RLS发生率分别为9%和21%(p=0.01)，按PFO宽度（＜3.2mm，3.2-5mm,＞5mm）分组，残余RLS发生率分别为1%、8%和39.5%(p=0.001) (Central Illustration)。
研究结果表明，在大多数PFO解剖中，缝线介导的“无装置”闭合PFO是可行的，但是，PFO>5 mm和自发性显著RLS只用一针缝合可能性较小。
之江心学评述：
缝线介导的PFO修补术是一种可能替代传统封堵装置的有效方法，在长期随访中具有良好的安全性和有效性。该研究结果表明，缝线介导的“无装置”闭合PFO在大多数解剖中是可行的。这项研究结果有助于选择进行缝合介导的PFO闭合的最佳患者，通过术前TEE准确评估可预测残余RLS的功能和解剖学特征，选择最佳方式闭合PFO及可能准备使用多根缝合线或改良技术。这项技术有可能克服传统封堵的许多缺陷。由于避免了植入永久装置，不影响后期跨房间隔的左房水平的手术，如左心耳封堵、心律失常消融和二尖瓣介入治疗等。此外，手术可在局部麻醉下完成，手术过程中全身空气栓塞的风险较小。该过程是微创的、可重复的，如果初始尝试不成功，可以增加缝合。但PFO缝合治疗经验有限，还需要对该项技术与传统技术进行对照研究，以评估缝合修补PFO的临床价值。
原文：Achille Gaspardone, et al. Predictors of Residual Right-to-Left Shunt After Percutaneous Suture-Mediated Patent Fossa Ovalis Closure. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Sep 28; 13(18): 2112-2120. doi: 10. 1016/ j. jcin. 2020. 06. 004
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
心律失常介入治疗是科室的主要特色之一，采用先进的三维标测技术，手术成功率高，并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一，开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然，是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。
近年来，心内科在国内外核心期刊发表学术论文100余篇，其中SCI论文近百篇。科室主编多部心电生理专著，近年来主持国家自然科学基金6项、省部级课题14项、厅局级课题50+项，研究经费400余万元。科室荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步奖二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科研成果三等奖各1项。在教学方面，心内科是多所高校的见习及实习基地，承担了大量的理论及实践带教工作。教学团队多次获得校级、院级优秀带教老师、优秀教学秘书、优秀教学科室等称号。
心内科始终将医疗质量与安全作为日常临床工作的重点，连续三年获得医院医疗质量安全奖第一名，成为医院的明星科室。科室将继续秉持”以病人为中心，医疗、教学、科研为一体”的理念，不断创新，努力提升医疗水平，为患者提供更优质的诊疗服务。