作者：浙江省人民医院心血管内科 姚浩、王云帆
日期：2020-9-25
现行指南对ICD置入的指征通常是在左室射血分数（LVEF）和心功能分级（NYHA）的指导下进行。然而LVEF和NYHA分级指导下的ICD置入指征存在缺陷，无论LVEF或NYHA分级都不具有预警恶性心律失常的特异性，LVEF降低或NYHA高分级更多反映的是全因死亡率增高。如何优化对恶性心律失常高风险人群的识别，使ICD治疗实现更加精准，目前尚无很好的解决方案。心肌重构贯穿大多数心脏病全程并且与心原性猝死（SCD）密切相关。无论缺血性心脏病或原发性心肌病，早期即可有心肌的微小重构，心肌重构程度的逐步加重改变了心肌顺应性，使心腔内压力上升。而BNP和NT-proBNP是反映心腔内压的敏感指标，既往研究表明NT-proBNP水平升高与SCD，尤其是室性心律失常有关。近期《Heart Rhythm》刊出一篇文章，分析NT-proBNP水平对置入ICD患者主要和次要终点事件的预测价值，以评价NT-proBNP对ICD置入的指导意义。该研究纳入342名置入ICD且LVEF≤40%的患者，所有入选病例一般情况均稳定，所有ICD均作为一级预防。置入ICD后即采血检测NT-proBNP水平，将342例NT-proBNP水平分为四个百分位数区间。平均随访期35个月，主要终点事件为“ICD务必置入”，即在随访期ICD有除颤或抗心律失常起搏治疗（ATP），次要终点事件包括全因死亡、需要长期左室支持（强心药、CRT置入）、心脏移植。342名患者的平均NT-proBNP水平为1886±383pg/mL，根据NT-proBNP水平分四个百分位数区间，第一个-第三个百分数位区间的患者为一组，第四个百分位数区间的患者为另一组。257名患者的NT-proBNP水平位于第一个-第三个百分位数区间，平均718±515 pg/mL。85名患者处于于第四个百分位数区间，平均NT-proBNP浓度5420±6494 pg/mL。两组患者的性别无统计学差异，第一组患者平均年龄小于第二组（62.1±11.2 vs. 68.0±10.4）。两组患者的合并疾病（高血脂、高血压、糖尿病等）、超声心动图测量值（左室壁厚度、左室舒张末期内径）、服用药物均无统计学差异。随访期结束后，两组共有42例ICD出现治疗事件，其中除颤30例，仅有ATP治疗12例。一到三个百分位数区间组共有26例ICD治疗事件，第四个百分位数区间组16例。记录到的心律失常事件主要为单形性室速、多形性室速和室颤，两组患者单形性室速发生率相近（69.2% vs. 68.8%），第一组室颤发生率显著低于第二组（15.4% vs. 25.0%）。此外，第一组患者的次要终点事件发生率也明显低于第二组（10.5% vs. 22.4%）。
比较两组NT-proBNP对终点事件的预测价值。第四个NT-proBNP百分位数区间组发生主要终点事件的概率是其他患者的4.31倍（校正HR 4.31，95% CI 1.92-9.70，p<0.001）。但高NT-proBNP对次要终点事件无预测价值（校正HR 1.23，95% CI 0.61-2.50，p=0.564），反而年龄和尿素氮水平是预测因素（Age：校正HR 1.39，p=0.039；BUN：校正HR 1.03，p<0.001）。
单独选取尿素氮<30mg/dL的患者进行分析，结果仍显示高NT-proBNP水平是主要终点事件的预测因素（HR 2.51，95% CI 1.25-5.05，p=0.010），但对次要终点事件无预测能力（HR 1.34，95% CI 0.52-3.44，p=0.541）。
结论：NT-proBNP水平可作为恶性心律失常事件的预测因子，高NT-proBNP水平的患者对ICD的需求更为迫切。但NT-proBNP水平对置入ICD患者的全因死亡率无预测作用。
之江心学评述：
ICD的一级预防适应证至今仍是值得探讨的话题。单纯根据NYHA分级以及LVEF值进行评估在临床上确实存在“扩大化”的现象，为进一步从这部分患者中甄别出更高危的患者——是谓“1.5级预防”，向来引起热议。因此，如何能从各种纷繁的临床数据中遴选出一项能真正代表一级预防高危人群的参数，则其指导意义显著。本期之江心学引述的这项研究以目前心衰领域的明星角色——NT-proBNP为切入点，并根据其水平做分层关联分析，结果很好地显示了高NT-proBNP水平与高ICD治疗事件的相关性。相信随着类似临床研究的逐步开展，ICD的1.5级预防未来可期！
原文： Sroubek, J., et al., N-terminal pro-B-type natriuretic peptide is a specific predictor of appropriate device therapies in patients with primary prevention ICDs. Heart Rhythm, 2020 Aug 28; S1547-5271 (20)30850- X.
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
心律失常介入治疗是科室的主要特色之一，采用先进的三维标测技术，手术成功率高，并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一，开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然，是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。
近年来，心内科在国内外核心期刊发表学术论文100余篇，其中SCI论文近百篇。科室主编多部心电生理专著，近年来主持国家自然科学基金6项、省部级课题14项、厅局级课题50+项，研究经费400余万元。科室荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步奖二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科研成果三等奖各1项。在教学方面，心内科是多所高校的见习及实习基地，承担了大量的理论及实践带教工作。教学团队多次获得校级、院级优秀带教老师、优秀教学秘书、优秀教学科室等称号。
心内科始终将医疗质量与安全作为日常临床工作的重点，连续三年获得医院医疗质量安全奖第一名，成为医院的明星科室。科室将继续秉持”以病人为中心，医疗、教学、科研为一体”的理念，不断创新，努力提升医疗水平，为患者提供更优质的诊疗服务。