作者：浙江省人民医院心血管内科 叶利方、钱琳艳
日期：2020-9-1
在临床中，大量心肌梗死后的患者同时合并使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）。既往研究认为NSAIDs可能会增加心血管疾病（CVD）患者的心血管事件及出血风险，所以指南不推荐CVD患者使用NSAIDs。但心肌梗死后NSAIDs治疗的证据主要来源于西方人群，亚洲人群在这一方面的循证学证据较少，同时心肌梗死后抗血栓治疗存在种族差异。所以韩国大学医学院在JACC上的发表了一项韩国全国性研究，旨在探索亚洲地区心梗后患者使用NSAIDs的安全性，结果显示，合并使用NSAIDs会显著增加心梗后患者心血管及出血事件的风险。心梗后应避免使用NSAIDs治疗，在无法避免的情况下，应首先考虑使用塞来昔布和美洛昔康作为替代选择。
主要结果：
1.基线特征：共纳入在2009年1月至2013年12月之间的108232名首次被确诊为心肌梗死的患者。平均年龄为64.2±12.8岁。男性占72.1％。平均随访时间为2.3年。表1显示了心肌梗死发作后的前30天的基线特征和药物使用。主要终点事件为血栓栓塞性心血管事件，次要终点事件为有临床意义的出血事件。双联抗血小板治疗（87.9%）是最常使用的抗血栓治疗方案。在整个随访期间，在对心血管事件和出血事件的分析中，分别有1909名(1.8%)和2052名(1.9%)患者连续至少4周服用1种或1种以上NSAIDs。双氯芬酸在心血管事件(1371例；占NSAIDs使用患者总数的71.8%)和出血时间(1413例；占NSAIDs使用患者总数的68.9%)的使用频率最高。其次是塞来昔布，分别有246名(占非甾体抗炎药总数的12.8%)和260名(占非甾体抗炎药总数的12.7%)患者。
2. 26202名患者(24.2%)发生了血栓栓塞性心血管事件。总体人群中主要重点(每百人年事件)的发生率在使用和不使用NSAIDs的人群中分别为118.8(95%CI：105.9-131.6)和10.5(95%CI：10.4-10.6)。在DAPT亚组中，使用和不使用NSAIDs的发生率分别为113.0(95%CI：99.6-126.3)和10.1(95%CI：9.9-10.2)。总体人群中使用NSAIDs显著增加了主要终点发生风险(HR：6.96，95%CI：6.247.77；p＜0.001)。抗栓亚组分析中，NSAIDs也显著增加了DAPT(HR：6.93；95%CI：6.15-7.8；p＜0.001)和SAPT(HR：7.05；95%CI：4.03-12.33；p＜0.001)主要终点的发生风险。在其余亚组中也观察到了类似的结果。在NSAIDs治疗亚组分析中显示，塞来昔布(HR：4.65；95%CI：3.17-6.82；p＜0.001)和美洛昔康(HR：3.03；95%CI：1.68-5.47；p＜0.001)在总体人群中主要终点时间的风险最低，在DAPT亚组中也观察到类似的趋势。
3. 25358名患者(23.4%)发生了出血事件。在使用和不使用NSAIDs的人群中，次要终点的发生率分别为55.5(95%CI：47.4-63.6)和9.9(95%CI：9.8-10.0)。在DAPT亚组中，使用和不使用NSAIDs的次要终点的发生率分别为53.9(95%CI：45.4-62.4)和9.8(95%CI：9.6-9.9)。在总体人群中，使用NSAIDs的出血风险显著增加(HR：4.08，95%CI：3.51-4.73，p＜0.001)。使用NSAIDs也显著增加了DAPT (HR：4.05；95%CI：3.44-4.75；p＜0.001)和SAPT (HR：4.43；95%CI：1.97-9.96；p＜0.001) 出血事件的风险（Table3）。塞来昔布(HR：3.44；95%CI：2.2-5.39；p＜0.001)(Figure1)和美洛昔康(HR：2.8；95%CI：1.4~5.6；p＜0.001)(Figure1)在总体人群中出血事件的风险最低，在DAPT亚组中也观察到了类似的趋势。
4. 根据NSAIDs使用时间调整不良临床事件的发生风险，结果显示即使包括NSAIDs使用时间较短(至少1周)，也会明显增加心血管和出血事件的风险。
结论：合并使用NSAIDs会显著增加心梗后患者心血管及出血事件的风险。心梗后应避免使用NSAIDs治疗，在无法避免的情况下，应首先考虑使用塞来昔布和美洛昔康作为替代选择。
之江心学评述：
既往评价NSAIDs在心血管疾病人群的安全性数据主要来源于西方人群，这是首个评估亚洲地区心梗后患者使用NSAIDs安全性的大型临床研究。由于心梗后患者的出血风险存在种族差异，因此探索NSAIDs在不同种族人群中的安全性至关重要。该研究证实了在亚洲地区的心梗后患者使用NSAIDs可显著增加心血管事件和出血的风险，在无法避免使用NSAIDs的情况下，应首先考虑使用塞来昔布和美洛昔康作为替代选择。NSAIDs引起的心血管事件的病理生理机制主要是COX同工酶抑制前列环素的合成，促使内皮细胞表面的促血栓-抗血栓平衡被打破。从药效学的角度来看，塞来昔布和美洛昔康对COX-2的选择性高于对COX-1的抑制。不同NSAIDs对COX同工酶的选择性不同可能是选择性COX-2抑制剂(包括塞来昔布和美洛昔康)具有相对安全性的潜在机制。
原文：Kang DO, An H, Park GU, et al. Cardiovascular and bleeding risks associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2020; 76: 518 – 529.
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
心律失常介入治疗是科室的主要特色之一，采用先进的三维标测技术，手术成功率高，并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一，开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然，是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。
近年来，心内科在国内外核心期刊发表学术论文100余篇，其中SCI论文近百篇。科室主编多部心电生理专著，近年来主持国家自然科学基金6项、省部级课题14项、厅局级课题50+项，研究经费400余万元。科室荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步奖二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科研成果三等奖各1项。在教学方面，心内科是多所高校的见习及实习基地，承担了大量的理论及实践带教工作。教学团队多次获得校级、院级优秀带教老师、优秀教学秘书、优秀教学科室等称号。
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