作者：浙江省人民医院心血管内科 郑亚如、徐强
日期：2020-8-31
经导管二尖瓣缘对缘修复术（MitraClip系统）已经成为外科高危严重二尖瓣关闭不全（MR）患者广泛使用并有效的治疗手段。在MitraClip手术过程中，将指引导管经股静脉穿房间隔到达左心房，在手术结束时拔除指引导管，大多数情况下医源性房间隔缺损（IASD）仍然存在。大部分医源性房间隔缺损部位的血流方向为左向右。在拔除导管后可能立即出现双向或右向左（R-L）分流。在先天性房间隔缺损患者中，R-L分流与预后不良有关，通常发生在未经治疗的房间隔缺损的晚期，此时患者出现肺动脉高压或右心衰。然而，通过IASD的R-L分流是一种急性现象，不同于先天性房间隔缺，MitraClip手术后通过IASD的R-L分流尚未有详细研究。近期，发表在JACC Cardiovascular Interventions上一项研究探讨了MitraClip手术后通过IASD右向左（R-L）分流的发生率、特征、血液动力学和临床意义。
该研究是一项单中心回顾性研究，纳入2014年11月至2017年3月在锡达斯-西奈医学中心使用MitraClip系统成功接受经皮二尖瓣成形术的385例患者。通过术中使用经食道超声心动图评估IASD，通过右心导管评估血液动力学状况。将患者分为急性R-L或双向分流组（365例）和急性L-R分流组（20例）。临床结果为主要不良心脏事件（MACE），如急性缺氧、全因死亡、缺血性卒中和心力衰竭住院。急性缺氧定义为血氧饱和度<95%且撤机困难。
基线资料中，R-L分流组严重三尖瓣返流发生率（55％ vs.20％；p=0.001）、血清B型利钠肽浓度（664pg/ml [434-1169pg/ml] vs.400pg/ml [195-699 pg/ml ]；p=0.006）、平均肺动脉压（38mmHg [34-45mmHg] vs.29mmHg [22-37mmHg]；p<0.001）、右房压（19mmHg [13-20mmHg] vs.10mmHg [7-14mmHg]；p<0.001）、平均左房压力（24mmHg [22-30mmHg] vs.19mmHg [13-26mmHg]；p=0.004）明显高于L-R分流组。R-L分流组的心输出量明显低于L-R分流组（2.9l/min[2.1-3.5l/min] vs.3.9l/min [3.0-4.9l/min]; p= 0.003）。
术后两组间左侧血流动力学参数无明显差异（P>0.05）。R-L分流患者右房压（19mmHg [13-20mmHg] vs.10mmHg [7-14mmHg]；p<0.001）和平均肺动脉压（34mmHg[30-39mmHg] vs.28mmHg[23-34mmHg]；p=0.02）更高。R-L分流组的心输出量明显低于L-R分流组（3.6ml/min[2.9-4.8m/min] vs.4.7ml/min [3.8-5.7ml / min]；p=0.03）。R-L分流组房内压差术前（6mmHg[-3-13mmHg]) vs.8[-7-39mmHg]；p=0.05）和术后（1mmHg [-13~14mmHg] vs.4mmHg [-12~20mmHg]；p=0.0001）均明显低于L-R分流组。R-L分流组从基线到手术后的左心房V波和平均压力降低更明显（−22.8 ± 2.6mmHg vs.-11.8 ± 0.9mmHg [p=0.002] 和−7.9 ± 0.8mmHg vs.−4.0 ± 0.4mmHg [p=0.003]）。
中位随访246天（39~377天），共79例患者出现MACE事件。两组间的MACE发生率有显著差异，R-L分流组12例（60%），L-R分流组67例（17%）（log-rank p=0.0001）。R-L分流组20例患者，其中7例患者（35％）伴有急性缺氧，在经皮IASD封堵后氧合立即恢复正常，随访期间有2例因心力衰竭入院，没有死亡。13例无急性缺氧的患者中有5例出现MACE，其中死亡2例，心力衰竭入院2例，脑卒中1例。双向分流在没有急性缺氧的患者中更常见（57%比88%），急性缺氧患者的IASD更大（12.8 ± 4.7mm vs.2.9 ± 1.7mm）。Logistic回归分析表明，重度TR和较高的RA压力是MitraClip手术后R-L分流的独立预测因素。
研究结果表明，MitraClip手术的患者中，5％出现通过IASD的R-L分流，其中1/3的R-L分流患者出现了急性缺氧。R-L分流组的MACE累积率明显高于L-R分流组。右房压力升高合并肺动脉高压，以及放置MitraClip后左房压力明显下降能预测导管拔除后R-L分流的发生。
之江心学评述：
经导管房间隔穿刺是目前左心心律失常消融，左心耳封堵，二尖瓣球囊扩张等介入手术的常规手术径路，目前的临床资料未显示穿刺引起的医源性房间隔缺损（IASD）会引起严重的血流动力学改变或者因房间隔分流导致的不良事件。经导管二尖瓣缘对缘修复术（MitraClip）是一项已被证实有效且正被不断推广的用于治疗外科手术高危的严重二尖瓣关闭不全（MR）微创技术，但该手术的房间隔输送鞘尺寸较大，术后IASD是否会引起临床不良事件被临床关注。近期发表在JACC Cardiovascular Interventions上一项研究首次大样本的探讨了MitraClip手术后通过IASD右向左（R-L）分流的发生率、特征、血液动力学和临床意义。研究结果表明，MitraClip手术的患者中，5％出现通过IASD的R-L分流，其中1/3的R-L分流患者出现了急性缺氧；R-L分流组的MACE累积率明显高于L-R分流组；右房压力升高合并肺动脉高压，以及放置MitraClip后左房压力明显下降能预测导管拔除后R-L分流的发生。出现具有临床意义的右向左（R-L）分流的原因作者认为与较大的房间隔输送鞘、患者基础存在显著的三尖瓣关闭不全或肺动脉高压、及二尖瓣修复后左房压降低有关。该项研究对已经开展或计划开展MitraClip手术的机构提供了非常具有启示意义的结果，对于基线存在有显著的三尖瓣关闭不全或肺动脉高压的病例在经导管二尖瓣修复后要警惕出现显著R-L分流，如出现明显缺氧进行房间隔封堵或者三尖瓣返流干预（如行三尖瓣经导管修复）是必要的。
原文：Takao Morikawa. Right-to-Left Shunt Through Iatrogenic Atrial Septal Defect After MitraClip Procedure. JACC： Cardiovascular Interventions 2020; 13: 1544 – 53
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
心律失常介入治疗是科室的主要特色之一，采用先进的三维标测技术，手术成功率高，并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一，开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然，是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。
近年来，心内科在国内外核心期刊发表学术论文100余篇，其中SCI论文近百篇。科室主编多部心电生理专著，近年来主持国家自然科学基金6项、省部级课题14项、厅局级课题50+项，研究经费400余万元。科室荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步奖二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科研成果三等奖各1项。在教学方面，心内科是多所高校的见习及实习基地，承担了大量的理论及实践带教工作。教学团队多次获得校级、院级优秀带教老师、优秀教学秘书、优秀教学科室等称号。
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