作者：浙江省人民医院心血管内科 李雪灵、金钦阳
日期：2021-3-4
近年大量研究表明康复训练能显著改善心衰患者生活质量，减少住院率，降低病死率。目前临床针对HFpEF心衰患者的常规药物治疗暂无明显获益，但研究发现适量的耐力训练有助于改善HFpEF心衰患者的峰值耗氧量（VO2），提高患者的运动耐力，改善生活质量。关于HFpEF心衰患者在不同训练模式下VO2的变化是否存在差异，哪种训练模式更加获益?目前尚不清楚。近日发表在JAMA[1]一项随机多中心试验，评估了3种训练方式–高强度间歇训练、强度适中的连续训练和基于指南的体育锻炼对HFpEF患者峰值VO2的影响。该研究是一项随机多中心RCT试验，在德国、比利时和挪威的5个医疗中心开展，纳入2014年7月~2018年9月期间180名慢性病情稳定的HFpEF患者，随机分为3组：HIIT高强度间歇训练组（每周3次×38min/次：热身10min-高强度4min-间歇3min-高强度4min-间歇3min-高强度4min-间歇3min-高强度4min-拉伸调整3min）、MCT中等强度连续训练组（每周5次×40min/次：热身3min-中强度34min–拉伸调整3min）和对照（基于指南的体育训练，每周1次），持续12个月。研究的主要终点为3个月后峰值VO2变化，次要终点包括3个月和12个月后心肺适应度、舒张功能和利钠肽指标变化。该研究共纳入180名HFpEF患者，平均年龄70岁，女性占67%，平均BMI 30.0，平均NT-proBNP, 671 pg/mL，峰值VO2 18.8 mL/kg/min（表1）。该研究招募了一种典型的HFpEF人群，主要是具有典型的疾病风险和共病背景的超重/肥胖的女性患者。
表1.各组患者基线特征
主要终点：
图1和表2显示，患者训练3个月时，与基线相比，高强度间歇训练HIIT组、中等强度连续训练MCT组和对照组的峰值VO2变化分别为1.1 mL/kg/min、1.6 mL/kg/min和-0.6 mL/kg/min（P =0.002）。HIIT组较对照组峰值VO2升高1.5 mL/kg/min（[95% CI, 0.4 to 2.7], P =0 .01），MCT组增加2.0 mL/kg/min（[95% CI, 0.9 to 3.1],P = .001）。然而HFpEF患者3月时MCT与HIIT组间峰值VO2变化无统计学差异（−0.4 mL/kg/min [95% CI, −1.4 to 0.6], P = 0.41）。
图1.各组患者训练3和12月时的指标变化
表2. 训练3个月时的主要和次要终点次要终点：12个月时HIIT组、MCT组和对照组的峰值VO2变化分别为0.9[3.0]mL/kg/min、0[3.1] mL/kg/min和−0.6[3.4]mL/kg/min,，无明显统计学意义（P =0.11，图1和表2）。各组间舒张功能E/e’或NT-proBNP指标均无明显统计学差异。3个月时 KCCQ的生活质量QoL评分数值改善各组间无统计学差异。但12月时MCT组较对照组QoL评分改善升高了11分(P < .05)，而HIIT组与MCT或对照组QoL评分改善均无统计学差异（图1和表3）。
表3. 训练12个月时的主要和次要终点依从性与不良事件：92%的参与者完成3个月评估，至少完成70%以上的训练，HIIT组患者每周平均训练96分钟，MCT组每周平均176分钟。在4-12月期间的家庭训练阶段，HIIT组患者能坚持每周77分钟，MCT组为144分钟。其中48名HIIT组和53名MCT组患者完成了完整的训练计划。共102名患者出现不良事件，36例为HIIT组，39例MCT组和27例对照组。其中4名HIIT组患者出现急性冠脉综合征（7%），而MCU组和对照组分别有3例（5%）和5例（8%）。每组各有3例出现心衰加重，HIIT组1例心源性死亡，但与训练无关（表1）。结论：在HFpEF心衰患者中，高强度间歇耐力训练以及连续中等强度耐力训练均可改善患者的峰耗氧量，但与基于指南的体育锻炼相比，改善效果并未达到预先设定的最小临床重要差异。
之江心学评述：
该研究提示，在HFpEF心衰患者中，接受HIIT和MCT的患者均可改善峰值VO2，但均未达到与基于指南体力锻炼设定的最小2.5 mL/kg/min的临床差异，且两者之间的峰值VO2变化无明显差异。与基于指导方针的体力活动相比，该研究不支持HFpEF患者进行高强度间歇训练或中等持续训练。不同于前期小型单中心的研究结论（在HFpEF心衰患者中发现高强度间歇训练优于中等持续训练），考虑在于本研究中患者年龄相对年老且以肥胖女性为主，训练时间及周期较长等因素。该研究存在一定局限性，缺乏训练时的心超数据、较长时间及周期的训练导致患者依从性下降，数据分析的多样性限制了对次要终点的可解释性。该研究指出HFpEF心衰患者可根据指南推荐的体育锻炼进行康复治疗，暂不需行HIIT和MCT的康复训练方式，但结论仍需进一步大型RCT验证，此外患者具体的康复训练方案还应根据自身体质、目标、偏好和能力来制定。
原文：1.Mueller, S., E.B. Winzer, A. Duvinage, et al., Effect of High-Intensity Interval Training, Moderate Continuous Training, or Guideline-Based Physical Activity Advice on Peak Oxygen Consumption in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2021. 325(6): p. 542-551.
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
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