作者:浙江省人民医院心血管内科 陈启、马元

日期:2020-8-12

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者多支病变是否同时处理非罪犯血管以达到完全血运重建,这其中的风险与获益是近十余年冠脉介入领域争论的主要话题之一。最早的血运重建指南认为,ACS急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)同时处理非罪犯血管只增加风险,不增加获益,不推荐在急诊PCI处理罪犯血管同时处理非罪犯血管。但在2014年CvLPRIT研究结果公布后,打破了冠脉介入术者固有的思维模式,许多小型研究也都相继证实急诊PCI处理罪犯血管同时处理非罪犯血管可以降低心血管不良事件的发生率,随即在2015年ACC/AHA/SCAI更新了相关推荐,认为可以考虑对部分血流动力学稳定的急性ST段抬高型心梗(STEMI)多支病变患者的非梗死相关动脉进行PCI(急诊PCI或分期PCI,IIb类推荐,B级证据)。而随着DANAMI3-PRIMULTI研究、COMPARE-ACUTE研究的结果相继公布,2017年ESC STEMI指南认为可以考虑同时或出院前进行完全血运重建,证据等级进一步提升,将完全血运重建升级到IIa类推荐,证据等级A。这其中,通过冠状动脉血流储备分数(FFR)判别是否干预非罪犯血管已成为日益重要的手段。

FFR是指存在狭窄病变时,血管的最大血流量(Pd)与假设不存在狭窄病变(Pa)时所能获得的最大血流量的比值。COMPARE-ACUTE研究等多个RCT研究证实, FFR指导非罪犯血管完全血运重建相较只处理罪犯血管组MACE事件的发生率低,且发生心衰、胸痛的症状减少。但是FFR是否真的明确能用于ACS患者非罪犯血管是否即时血运重建的评估,近期,发表在冠脉介入顶级期刊JACC-CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS上的一篇芸萃分析提出了不同看法。

该芸萃分析选取了2014-2017年发表的5项FFR相关研究,其中3项为多中心前瞻性研究,2项为RCT研究,以临床表现分为急性冠脉综合征组和稳定型心绞痛(SAP)组,随后将两组各分为FFR>0.80即无需介入干预组及FFR<0.75即时介入干预组。随后分析了术后1年时未经介入干预组ACS患者和SAP患者MACE事件的发生率以及即时介入组ACS患者和SAP患者MACE事件的发生率。这其中,稳定型心绞痛患者无需介入干预的定义为三支血管均无需即时介入治疗。

可以看到,ACS患者中非罪犯血管通过FFR评估后无需进行即刻介入治疗组相较稳定型心绞痛患者无需介入治疗组MACE事件发生率明显升高,而造成这一结果的原因主要是非罪犯血管通过FFR评估后无需进行即刻介入治疗组的ACS患者发生计划外再次血运重建率明显增加,而全因死亡率(0.86% and 0.56%; adjusted HR: 1.60; 95% CI: 0.68 to 3.79; p=0.28)和再梗发生率(0.86% vs. 0.45%; adjusted HR: 2.06; 95% CI: 0.87 to 4.86; p ¼ 0.10)虽无统计学差异,但ACS组两项指标均有升高趋势。(4.46% vs. 2.83%; adjusted HR: 1.72; 95% CI: 1.17 to 2.53; p < 0.01)

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而在即刻实行介入治疗组中,ACS与SAP患者的MACE事件发生率并无统计学差异。(6.51%vs. 6.20%; adjusted HR: 1.21; 95% CI: 0.88 to 1.26;p=0.24)。

Kaplan-Meier曲线描绘了不同组别发生MACE事件的风险,可以看到ACS患者中非罪犯血管通过FFR评估后无需进行即刻介入治疗组相较稳定型心绞痛患者无需介入治疗组MACE事件发生风险明显升高,而即刻介入治疗组发生MACE事件的风险无明显区别。

这一芸萃分析的结果表明将FFR用于ACS患者非罪犯血管是否即刻血运重建的评估尚有待考量,造成这一结果的原因该文作者分析主要有以下几点:首先,ACS患者无论是否介入治疗非罪犯血管,其发生不良事件的风险就高于稳定型心绞痛患者;其次,FFR值只能体现血管生理学的缺血程度,并不能解释所有形态学变化,许多易损斑块所形成的血管狭窄可以并不严重;再次,由于ACS患者血流循环不稳定,导致操作时间延长,增加X线照射时间及造影剂用量。上述可见FFR用于指导ACS患者非罪犯血管重建尚有待考量,目前也并无指南推荐FFR可以用于ACS的非罪犯血管判定及作为介入治疗参考依据,尽管目前也有多中心采用这种方法,但这篇芸萃分析告诉我们仍需谨慎对待。

之江心学评述:

对于“ACS患者中非罪犯血管通过FFR评估后无需进行即刻介入治疗组相较SAP患者无需介入治疗组MACE事件发生风险明显升高”这一结果,作者进行了原因分析,也提示我们需谨慎对待“FFR指导ACS患者非罪犯血管的重建”。相比较而言,“即刻实行介入治疗组中,ACS与SAP患者的MACE事件发生率并无统计学差异”似乎更值得探讨。因为根据现有的认识,是否处理非罪犯血管,可以理解为ACS急性期高炎症反应状态下与PCI相关的急性血栓事件风险和增加心肌再灌注所带来的获益这两者之间的博弈,而这一结果显然为后者增加了砝码。此外,由于炎症反应状态、血流动力学等方面的不同,是否需要一个不同的FFR值切点用于指导ACS患者非罪犯血管的处理,而不是沿用0.75-0.80?

原文:Cerrato E, Mejía-Rentería H, Dehbi HM, et al. Revascularization Deferral of Nonculprit Stenoses on the Basis of Fractional Flow Reserve: 1-Year Outcomes of 8,579 Patients. JACC Cardiovasc Interv. 2020; S1936-8798(20)31171-7. doi: 10. 1016 / j. jcin. 2020. 05. 024


浙江省人民医院心血管内科简介

心血管内科作为医院重中之重学科,技术力量雄厚,科研设备先进,综合实力居省内领先水平,具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所,在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。

本科室拥有一支高素质的医护团队,包括医生50名,技师3名,其中博士20名,硕士29名,正高职称13名,副高职称10名。护理人员70人,副主任护师3名。技术力量雄厚,拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地,有博士生导师1名,硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地,是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地,为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。

心内科专注于各类心血管疾病的诊治,包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色,能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术,技术全面,包括:冠脉介入诊疗技术(如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声(IVUS)、冠脉血流储备测定(FFR)、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等)、心内电生理检查、射频消融(如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等)、冷冻消融(如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等)、心脏起搏器植入(如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等)、先天性心脏病介入封堵术(如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等)、左心耳封堵预防房颤血栓等。

心律失常介入治疗是科室的主要特色之一,采用先进的三维标测技术,手术成功率高,并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一,开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然,是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。

近年来,心内科在国内外核心期刊发表学术论文100余篇,其中SCI论文近百篇。科室主编多部心电生理专著,近年来主持国家自然科学基金6项、省部级课题14项、厅局级课题50+项,研究经费400余万元。科室荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖(自然科学)二等奖、浙江省科学技术进步奖二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科研成果三等奖各1项。在教学方面,心内科是多所高校的见习及实习基地,承担了大量的理论及实践带教工作。教学团队多次获得校级、院级优秀带教老师、优秀教学秘书、优秀教学科室等称号。

心内科始终将医疗质量与安全作为日常临床工作的重点,连续三年获得医院医疗质量安全奖第一名,成为医院的明星科室。科室将继续秉持”以病人为中心,医疗、教学、科研为一体”的理念,不断创新,努力提升医疗水平,为患者提供更优质的诊疗服务。

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