作者：浙江省人民医院心血管内科 陈小敏、王欢
日期：2021-1-5
据报道，在房颤消融后的前3个月内有高达50%的患者会出现短阵的房颤事件（Early recurrences of atrial fibrillation, ERAF）。虽然这些短阵的心律失常事件并不代表着消融失败，但长期来看与较高的房颤复发率有关。ERAF的病理生理机制是多方面的：主要是肺静脉(PV) 的不完全隔离、急性炎症反应、先前隔离的PV传导的恢复、自主神经系统的改变、心房基质的变化和病灶实变导致的射频消融延迟效应。已有大量接受导管射频消融的患者有关消融后ERAF的数据。近年来，冷冻球囊消融已成为射频导管消融治疗房颤最有效的替代方法，但对于行冷冻球囊消融的患者其ERAF发生率及临床意义尚不清楚。近期发表在《EuroPace》上的一篇研究明确了冷冻球囊消融后的前3个月内ERAF的发生率和预测因素，并评估ERAF是否与长期预后相关。研究人群
该研究纳入了来自47个心脏病中心的3681名的患者，年龄在18岁到90岁之间。其中，A组316例(8.6%)患者存在ERAF，B组3365例（91.4%）患者无ERAF。主要基线临床特征见表1。所有患者仅采用冷冻球囊进行PV隔离。在316例ERAF患者中，10例患者为房性心动过速，1例患者为心房扑动，其余患者为房颤。共有905例(24.6%)患者曾服用抗心律失常药物：A组有98/316例(31%)，B组有807/3365例(24%)。在所有入组患者中，10.1%的患者进行了植入式记录仪随访，在6个月、12个月、24个月时分别有56.4%、55.3%、48.5%的患者进行了动态心电图监测。
ERAF的预测因素
表2总结了ERAF单变量和多变量分析的预测因子。在多变量分析中，持续性房颤、尝试过两种以上抗心律失常药物和消融后3个月内使用抗心律失常药物是ERAF的重要预测因素。
随访
在平均随访16.8±16.4个月后，923/3681(25%)患者至少有一次房颤复发。在24个月的随访中，A组和B组的无房颤生存率分别为25.7%(19.5-32.4%)和64.8%(62.4-67.0%)(P< 0.001)(图1)。单变量和多变量分析显示，发生ERAF、持续性房颤和使用超过两种抗心律失常药物是随访期间房颤复发的重要预测因素(表3)。
253/3681例(6.9%)复发的房颤患者接受了二次消融手术：其中A组65例(20.6%)，B组188例(5.6%)，P < 0.001。
在2733例阵发性房颤患者中，在12个月的随访内A组和B组的无房颤生存率分别为43%和81.4% (P < 0.001)；而在947例持续性房颤患者中，在12个月内在A和B组的无房颤生存率分别为30.7%和73%(P < 0.001)(图2)。
倾向得分匹配
后倾向评分集的结果显示，所分析的人群由560名患者组成，根据空白期ERAF发生情况分为两组(每组280名患者)(表4)。在整个随访期间，209/560(37%)患者至少有一次房颤复发。
在24个月随访中，观察到的无房颤生存率A组为26.5% (19.9-33.7%)，B组为60.9% (51.8% – 68.7%)(P < 0.001)。作为AF复发的重要预测因素的参数是ERAF [HR 3.19 (2.34-4.34)，P < 0.001]和持续性AF [HR 1.34 (1.01-1.78)，P = 0.044]。
为了评估ERAF预测长期房颤复发的最佳临界值，研究根据ERAF发生时间的不同临界值对患者进行了分组。Logistic模型显示，在单变量(P = 0.043)和多变量(0.049)模型中，“在1个月以上3个月内出现ERAF”可以预测三个月后的AF发生(表5)。
结论在接受冷冻球囊消融术治疗房颤的患者中，ERAF发生率并不高，但却是随访期间房颤复发的一个强有力的预测因素，尤其是在消融术30天内发生时。
之江心学评述：
ERAF是房颤消融术后的常见现象，其影响因素较多。在射频消融领域，ERAF与房颤消融术后复发间的关系已有较多研究，但对于冷冻球囊消融来说，ERAF与远期房颤复发间的关系仍缺乏足够研究。 本次介绍的文献是一项较大样本量的多中心观察性研究。该研究发现，ERAF与冷冻球囊消融术后的房颤复发相关，无论患者是阵发性房颤还是持续性房颤。且术后1个月至3个月期间出现的ERAF与房颤远期复发有较强的相关性。目前的主流观点并不认为在3个月观察期内发生的ERAF意味着房颤消融的失败，但也有一部分研究对于“观察期”的定义提出质疑。总体而言，房颤术后ERAF的发生机制较为复杂，并不能够一概而论。该研究得出的结论固然有一定的参考价值，然而由于缺乏严谨的研究设计，因此无法直接套用至临床工作中。但对于冷冻球囊消融来说，该研究提供了一个重要的视角，在临床工作中我们有必要注意观察和重视冷冻消融后的ERAF问题。
原文：Giuseppe S, Saverio I, Roberto V, et al. Predictive role of early recurrence of atrial fibrillation after cryoballoon ablation.[J] EuroPace (2020) Dec. 1798– 1804.
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
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