作者:浙江省人民医院心血管内科 姚浩、王云帆

日期:2020-8-10

左心耳封堵术(LAAC)后的抗栓治疗方案目前仍存争议。根据FDA LAAC临床研究、PROTECT-AF研究、CAP研究、PREVAIL研究、CAP2研究的推荐方案,左心耳封堵术后推荐联用抗凝和抗血小板治疗45天,改为双联抗血小板治疗至术后6个月,此后长期服用阿司匹林。

无独有偶,LAAC术后规范的TEE复查方案也待优化。PROTECT-AF研究和PREVAIL研究推荐术后45天、6个月和1年分别复查超声。CAP研究和CAP2研究减少了术后6个月一次复查,推荐术后45天和1年分别复查超声。虽然减少了6月份的复查减少患者的负担,但这种方案中长达10个月的“空白期“却增加了医生对血栓风险的担忧。考虑到术后45天内抗栓治疗强度较大,血栓风险降低,因此美国纽约和加州两个医学中心提出将术后首次超声复查时间由术后45天推迟至术后4个月,并对患者进行跟踪随访统计术后缺血事件发生的时间点。

IMG_256

研究入选了两个中心530例左心耳封堵患者(年龄 78.7±7.9;男性65.5%;CHA2DS2-VASc评分4.5±1.4),封堵器均为Watchman。术后均采用缩短的联合抗栓方案:联用抗凝药和阿司匹林6周,此后双联抗血小板6周。465例患者在术后4个月接受复查,83.0%(440/465)的患者接受经胸超声心动图(TEE)检查,4.7% (25/530)的患者采用CT复查。此后42个月的随访期中,共记录到缺血性脑卒中(IS)16例、短暂性脑缺血发作(TIA)8例、体循环栓塞(SE)1例。

IMG_257

值得注意的是,在术后45天至4个月的时间里,并未记录到IS和SE事件,仅有1例TIA,发生于封堵术后2个月,该例患者在发生TIA前1周曾行经皮主动脉瓣置换术(TAVI),因此作者认为,与封堵术后45天相比,术后4个月并未增加缺血事件发生率。16例IS,18.8%(3/16)发生于术后45天内,81.2%(13/16)发生于术后4个月以后,术后4个月以后的阿司匹林单药治疗期缺血事件风险有所增高,而术后45天至4个月这段期间是“相对安全“的时间。

研究共记录到29例封堵器相关血栓(Device-related thrombus,DRT),24例(82.8%)DRT不伴有缺血性脑卒中事件,5例(17.2%)DRT伴缺血性脑卒中。所有DRT患者均重启抗凝治疗。记录到的29例DRT事件中,有1例发生于术后4个月以内,是经由非计划内复查发现的(下图黄色圆点无黑边)。计划的术后4个月和12个月复查共发现13例DRT(下图黄色圆点有黑边),11例(84.6%)为术后4个月复查时发现,2例(15.4%)为术后12个月复查发现。与其他缺血事件一样,大部分DRT事件(96.6%,28/29)发生于阿司匹林治疗期内,该研究在术后45天至4个月未记录到DRT事件。

IMG_258
IMG_259

结论:即使缩短了双联抗栓治疗的时间,将左心耳封堵术后首次超声复查的时间从术后45天延期到术后4个月执行并未发生更多的缺血性事件,术后45天至4个月是“相对安全“的时间。

之江心学评述:

尽管LAAC是房颤卒中预防领域革命性的举措,但由于现有的各种术后抗栓方案异质性较大、以及完全内皮化之前DRT形成不可避免,因此术后随访期间的TEE随访就显得非常有必要。但是,TEE检查毕竟相当于一次普通胃镜的操作、目前国内绝大多数中心又无麻醉的配合,导致患者的体验感往往非常差。而且,少数情况下还有食道破裂、纵隔脓肿等严重并发症等的报道。因此,尽量优化LAAC术后的TEE随访次数及时机也是必须研究的课题。本期之江心学引用的这篇文献提出了LAAC术后4个月内是栓塞事件的低发期,因此可以延迟首次TEE的时机。正如量子力学领域著名的“薛定谔之猫”理论,如果知道一定时间内猫不会死,就无需去查看。此外,需要指出的是本文研究结果提示大部分的DRT(82.8%)不造成缺血性脑卒中事件,说明LAAC对于改善非瓣膜性房颤患者预后仍瑕不掩瑜。

原文:Kuroki, K., et al., Follow-up imaging after left atrial appendage closure. Heart Rhythm, 2020. Jun 27;S1547-5271(20)30623-8.


浙江省人民医院心血管内科简介

心血管内科作为医院重中之重学科,技术力量雄厚,科研设备先进,综合实力居省内领先水平,具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所,在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。

本科室拥有一支高素质的医护团队,包括医生50名,技师3名,其中博士20名,硕士29名,正高职称13名,副高职称10名。护理人员70人,副主任护师3名。技术力量雄厚,拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地,有博士生导师1名,硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地,是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地,为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。

心内科专注于各类心血管疾病的诊治,包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色,能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术,技术全面,包括:冠脉介入诊疗技术(如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声(IVUS)、冠脉血流储备测定(FFR)、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等)、心内电生理检查、射频消融(如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等)、冷冻消融(如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等)、心脏起搏器植入(如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等)、先天性心脏病介入封堵术(如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等)、左心耳封堵预防房颤血栓等。

心律失常介入治疗是科室的主要特色之一,采用先进的三维标测技术,手术成功率高,并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一,开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然,是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。

近年来,心内科在国内外核心期刊发表学术论文100余篇,其中SCI论文近百篇。科室主编多部心电生理专著,近年来主持国家自然科学基金6项、省部级课题14项、厅局级课题50+项,研究经费400余万元。科室荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖(自然科学)二等奖、浙江省科学技术进步奖二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科研成果三等奖各1项。在教学方面,心内科是多所高校的见习及实习基地,承担了大量的理论及实践带教工作。教学团队多次获得校级、院级优秀带教老师、优秀教学秘书、优秀教学科室等称号。

心内科始终将医疗质量与安全作为日常临床工作的重点,连续三年获得医院医疗质量安全奖第一名,成为医院的明星科室。科室将继续秉持”以病人为中心,医疗、教学、科研为一体”的理念,不断创新,努力提升医疗水平,为患者提供更优质的诊疗服务。

发表回复

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用 * 标注