作者：浙江省人民医院心血管内科 陶悦、张庆刚
日期：2020-11-19
2019新型冠状病毒(COVID-19)是一种新发现的传染病，已在中国湖北武汉、中国其他省份和世界多个国家迅速传播，新冠肺炎死亡人数不断上升。既往研究描述了新冠肺炎患者的一般临床特征和流行病学调查结果，部分临床观察显示部分新冠肺炎患者病情迅速恶化。随着确诊病例的增多和临床资料的积累，除COVID-19所致呼吸衰竭的常见临床表现外，该病毒感染引起的心血管表现已引起相当关注。据报道，12%的COVID-19患者诊断为急性心肌损伤，主要表现为高敏感肌钙蛋白（TnT）水平升高。然而，目前尚不清楚伴有基础心血管疾病(CVD)的COVID-19患者在住院期间发生心肌损伤是否面临更大的风险和更差的住院结局。最近发表在JAMA Cardiology上的一项研究调查了COVID-19患者潜在心血管疾病和心肌损伤与致命结局的关系。该研究于2020年2月25日开始对2020年1月23日至2020年2月23日在中国武汉市第七医院就诊的COVID-19患者进行了系统性的回顾分析。分析内容包括人口统计学、病史、实验室检查、并发症、治疗措施(抗病毒、抗生素、皮质激素治疗、免疫糖皮质激素治疗和呼吸支持)和转归。结果
研究的COVID-19患者中成功治疗出院211例，死亡45例。 排除了67例出院患者和2例因资料不完整死亡的患者，最终纳入144例出院患者和43例死亡患者进行分析。187例患者中，66例(35.3%)有潜在的心血管疾病，包括高血压、冠心病和心肌病，52例(27.8%)有心肌损伤(TnT水平升高)。入院时，无急性心肌梗死、慢性肝病、血栓栓塞性疾病或风湿病的迹象。血浆TnT水平升高最终出院或死亡的患者，发病至出院或死亡的中位(IQR)时间分别为28(22-33)天和23.5(18.25-34.5)天。血浆TnT水平升高患者的死亡率明显高于正常患者(31[59.6%] vs 12[8.9%])。与TnT水平正常的患者相比，TnT水平升高的患者年龄较大(平均值[SD]，年龄为71.40 [9.43] vs 53.53[13.22])，且男性比例较高(34[65.4%] vs 57[42.2%])。TnT水平升高的患者有显著较高的并发症包括高血压(33[63.5%] vs 28[20.7%])、冠心病(17[32.7%] vs 4[3.0%]),心肌病(8(15.4%] vs 0]、糖尿病(16[30.8%] vs 12[8.9%]),慢性阻塞性肺疾病(4[7.7%] vs 0]和慢性肾脏疾病(1[0.7%] vs 5[9.6%])。吸烟和恶性肿瘤的发生率在正常人群(11 [8.1%] vs 7[13.5%])和TnT水平升高人群(7 [5.2%] vs 6[11.5%])之间没有差异，具体如表1所示。
TnT水平升高的患者与TnT正常水平的患者相比，出现明显更高的白细胞计数(中值(差), 4640 [6170- 3740] vs 7390 [4890- 11630] /μL),更低的中性粒细胞计数(中值(差),3070[2350-4870] vs 6010[3540 – 120]/μL)（两者P<0.01）和更高的淋巴细胞计数(中值(差),840 [630-1130] vs 690[340-1010] /μL，P = 0.01) 。TnT水平升高的患者凝血酶原时间也明显更长(中值(差)，12.4[12.0-13.0] vs 13.3[12.2-15.3]秒;P = 0.005)，激活部分凝血活酶时间更短(中值(差)，31.2 [27.5-33.2] vs 32.7[31.0-35.8]秒;P =0.003)， D-二聚体水平显著提高(中值(差)，0.29 [0.17-0.60] vs 3.85[0.51-25.58]μg/mL; P <0.001)。两组血红蛋白及中性粒细胞计数相似。
总、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平并不因TnT水平不同而差异，但TnT水平升高的患者甘油三酯水平较高(中值(差)，92.04 [69.91-159.29] vs 82.30 [59.29-115.04] mg/dL; P=0.04)。炎症生物标记在TnT水平升高的患者中明显升高, 包括C反应蛋白(中值(差)，8.55[4.87-15.165] vs 3.13[1.24 -5.75]mg / dL)，降钙素原(中值(差)，0.21[0.11-0.45] vs 0.05 [0.04-0.11]ng / mL)，和球蛋白(中值(差)，29.7[27.0-34.6] vs 27.4[25.6-29.6]g/L) (所有P值 <0.01)。
值得注意的是，TnT水平正常和升高的患者在心脏、肝脏、肾脏和肺等多个脏器功能指标方面存在差异。TnT水平升高的患者心脏损伤的其他生物标志物水平显著升高，特别是肌酸激酶 (中值(差)，3.34 [2.11-5.80] vs 0.81 [0.54-1.38] ng/mL)，肌红蛋白(中值(差)，128.7 [65.8-206.9] vs 27.2 [21.0-49.8] μg/L) 和氨基末端脑钠素前体(NT-proBNP) (中值(差)， 817.4 [336.0-1944.0] vs 141.4 [39.3-303.6]pg/mL) (所有P值 <0.01)。
TnT水平升高的患者有更严重的呼吸功能障碍, 如较低的氧气分压(PaO2)(中值(差),64.0[51.0-93.0] vs 91.0[75.0-121.0]mmHg), 碳酸氢钠（HCO3）(中值（差）,23.3[20.0-27.1] vs 25.7[23.8-27.9]mEq/L),和PaO2/吸入氧分数(FiO2) (中值(差),153.3 [103.3-323.8] vs 390.5 [285.7-461.9]mmHg),和更高水平的乳酸(中值（差）,2.10 [1.40-3.10] vs 1.80 [1.30-2.10] mmHg) (P < 0.001,P <0.001,P = 0.004,P = 0.001)。那些TnT水平升高也有更高水平的肌酐(中值（差）,0.79[0.71-1.17] vs 0.63[0.55-0.79]mg/dL) 和天冬氨酸转氨酶(中值（差）,39.5[27.2 -57.8] vs 29.0[21.0-39.0]U/L) (两者P 值均<0.001),但丙氨酸转氨酶两组之间没有差别。具体如表2所示。
2019新型冠状病毒患者血浆TnT水平、NT-proBNP水平与高敏C反应蛋白水平均显著相关(β= 0.530, P < 0.001)。如图1所示。
在187名患者中,7.62%(8 105) TnT水平正常且没有潜在的心血管疾病,13.33%(4 30) TnT水平正常且有潜在的心血管疾病,37.50%(6 16) TnT水平升高且没有潜在的心血管疾病,而 69.44%(25 36)TnT水平升高且住院期间因潜在心血管疾病死亡，如图2所示。
图3显示了死亡患者和成功治疗出院患者TnT和NT-proBNP水平的动态上升情况。住院期间死亡的患者在治疗过程中，TnT和NT-proBNP水平均显著升高，而幸存者中，TnT或NT-proBNP水平没有这种动态变化。
结论：本报告提供了COVID-19患者潜在心血管疾病、心肌损伤和致命结局之间的关联的详细信息。187例COVID-19患者中，有52例(27.8%)出现了TnT水平升高引起的心肌损伤，且TnT水平升高患者的死亡率明显高于正常患者(59.6% vs 8.9%)。TnT升高组从发病到死亡的中位(IQR)持续时间为23.23(8-41)天。潜在CVD和TnT水平升高的患者死亡率最高(69.44%)和生存期最短。然而，有潜在CVD 而TnT水平正常的患者与TnT水平升高但没有潜在CVD的患者相比，疾病的预后更为有利(死亡率13.3% vs 37.5%)。在TnT水平升高的患者中，NT-proBNP的动态上升和病程中恶性心律失常发生率的增加证明了心肌损伤在COVID-19的致命结局中所起的作用比潜在CVD本身的作用更大。在TnT水平升高的患者中，NT-proBNP升高和恶性心律失常更为常见，且NT-proBNP与TnT水平具有显著相关性，这说明心肌损伤患者心功能受损的可能性更大。作为潜在的心血管疾病患者，在COVID-19感染后心肌损伤发生时，更容易产生更严重的不良结果,面临更高的死亡风险。因此根据潜在的心血管疾病和心肌损伤的证据可以对COVID-19患者进行合理分流，并制定优先和更积极的治疗策略。其他心脏生物标记物如NT-proBNP和心电图应密切监测，以便进行早期预警和干预。但ACEI/ ARB治疗COVID-19仍存在争议。综上所述，心肌损伤与COVID-19的死亡结局有显著相关性，有潜在CVD但无心肌损伤的患者预后相对较好。心肌损伤与心功能损害和室性快速性心律失常有关，心肌损伤的病人可考虑积极治疗。
之江心学评述：
本研究共纳入187例COVID-19患者，27.8%的患者有心肌损伤，导致心功能障碍和心律失常。心肌损伤与COVID-19的死亡结局有显著相关性，而有潜在CVD但无心肌损伤的患者预后相对较好。这意味着根据潜在心血管疾病的存在和心肌损伤的证据对COVID-19患者进行分诊是合理的，对有心肌损伤患者可以采取优先和更积极的治疗策略。然而，该研究只纳入了有限的确诊的COVID-19患者，需要一个更大的队列研究来验证本研究中的结论。另外，由于隔离病房的条件有限，COVID-19流行性高，时间紧迫，该回顾性研究中关于心血管并发症和炎症一些其他具体信息,如超声心动图和白介素6等并没有呈现。本研究的数据可以对COVID-19患者的临床病程和预后进行初步评估。但COVID-19患者的死亡原因大多涉及多脏器功能障碍，个别病例很难将心肌损伤作为主要直接原因。因此针对COVID-19患者心肌损伤对死亡结局的影响需要进一步的长期观察和前瞻性研究设计。
原文：Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Tao Guo, MD; Yongzhen Fan, MD; Ming Chen, MD; et al. JAMA Cardiol. 2020;5(7): 811-818. doi: 10. 1001/ jamacardio. 2020. 1017Published online March 27, 2020. Corrected on May 20, 2020
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
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近年来，心内科在国内外核心期刊发表学术论文100余篇，其中SCI论文近百篇。科室主编多部心电生理专著，近年来主持国家自然科学基金6项、省部级课题14项、厅局级课题50+项，研究经费400余万元。科室荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步奖二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科研成果三等奖各1项。在教学方面，心内科是多所高校的见习及实习基地，承担了大量的理论及实践带教工作。教学团队多次获得校级、院级优秀带教老师、优秀教学秘书、优秀教学科室等称号。
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