作者：浙江省人民医院心血管内科 叶利方、钱琳艳
日期：2021-3-25
高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)最重要的致病因素，而低密度脂蛋白(LDL)胆固醇是全球各地关于高胆固醇血症管理指南中降脂治疗的主要靶点。然而，仅以LDL胆固醇为靶点仍存在一定争议，其中包括缺乏考虑与其他致动脉粥样硬化脂蛋白相关的风险。因此，在高胆固醇血症指南中，载脂蛋白B(apoB)和非高密度脂蛋白 (non-HDL)胆固醇被列为降脂治疗的次要靶标。然而，三个指标对预测服用他汀类药物的ASCVD患者的预后结果存在不一致现象。 所以，近日JACC杂志发表了一项研究，旨在评估在他汀类药物治疗后的心血管残余风险方面，apoB和/或non-HDL胆固醇的预测作用是否优于LDL胆固醇。结果显示，在他汀类药物治疗的患者中，apoB和non-HDL胆固醇升高与全因死亡和心肌梗死的残余风险增加相关，而LDL胆固醇未发现此相关性。不一致性分析表明，在此类患者中，apoB比LDL胆固醇或non-HDL胆固醇更能准确预测全因死亡风险，此外，apoB预测心肌梗死风险的准确性也优于LDL胆固醇。主要结果：1. 共纳入了13015名服用他汀类药物的患者，中位随访时间为8年，基线特征详见Table 1 和Table 2。
2. 在多变量校正分析中，apoB与全因死亡率之间呈J型关联，低水平apoB和高水平apoB均会增加全因死亡的风险，最低风险浓度为73mg/dl(Figure 1)。对于non-HDL胆固醇，全因死亡风险最低的浓度为3.1mmol/l(120mg/dl)，高于此水平的人群全因死亡风险增加。未发现低水平non-HDL胆固醇与全因死亡风险之间存在相关性。低水平LDL胆固醇与全因死亡风险增加相关，而浓度在2.1 mmol/l(82 mg/dl)时全因死亡风险最低，而高水平LDL胆固醇没有显著增加全因死亡风险。
3. 任何高水平的apoB和non-HDL胆固醇都与心肌梗死风险增加相关(Figure 1)。相反，高水平的LDL胆固醇与心肌梗死风险之间没有关联。4. apoB高于中位数而LDL胆固醇低于中位数，全因死亡的HR为1.21(95%CI：1.07至1.36)，心肌梗死的HR为1.49(95%CI：1.15至1.92)。non-HDL胆固醇高于中位数而LDL胆固醇低于中位数，全因死亡的HR：1.18(95%CI：1.02至1.36)，心肌梗死的HR：1.78(95%CI：1.35至2.34)。相反，LDL胆固醇高于中位数，而apoB或non-HDL胆固醇低于中位数，与全因死亡率的增加无关。apoB高于中位数和non-HDL胆固醇低于中位数的患者，全因死亡的HR为1.21(95%CI：1.03至1.41)，心肌梗死的HR为0.93(95%CI：0.62至1.40)。而apoB低于中位数和non-HDL胆固醇高于中位数的患者全因死亡的风险较低(HR：0.75；95%CI：0.62至0.92)(Figue 2)。apoB和non-HDL胆固醇高于中位数，LDL胆固醇低于中位数，全因死亡的HR为1.23(95%CI：1.07至1.43)，心肌梗死的HR为1.82(95%CI：1.37至2.42)，。apoB低于中位数，non-HDL胆固醇和LDL胆固醇高于中位数，全因死亡率降低（HR：0.75；95%CI：0.61至0.92)（Figure 3）。
结论：在他汀类药物治疗的患者中，apoB和non-HDL胆固醇升高与全因死亡和心肌梗死的残余风险增加相关，而LDL胆固醇未发现此相关性。不一致性分析表明，在此类患者中，apoB比LDL胆固醇或non-HDL胆固醇更能准确预测全因死亡风险，此外，apoB预测心肌梗死风险的准确性也优于LDL胆固醇。
评述：
事实上，每个apoB颗粒中的胆固醇都可致动脉粥样硬化。因此，理论上来讲只评估LDL胆固醇而忽略了剩余apoB颗粒(即富含甘油三酯的脂蛋白)的致动脉粥样硬化潜力是片面的。这在服用他汀类药物的患者中可能尤其重要，因为在他汀类药物治疗中，LDL胆固醇的降幅相对大于其他含apoB颗粒的胆固醇。在这种情况下，高水平的apoB或non-HDL胆固醇的患者往往仍处于ASCVD事件的高危状态。但从本研究中我们可以发现，纳入人群的LDL胆固醇基线水平高于目前指南的靶目标。这表明可能他汀类药物的优化治疗不是很理想，那么non-HDL胆固醇和apoB在预测所谓的残余风险方面可能会被无形中夸大。目前血脂管理指南，无论是美国的、欧洲的还是中国的，都承认apoB和non-HDL胆固醇在其风险算法中的有效性，并将其用作指示降脂疗效的指标，但它们都没有强烈建议监测apoB及non-HDL胆固醇来评估残余风险。在他汀类药物使用不理想的情况下，最大限度地增加他汀类药物的强度似乎是降低残余风险的最重要的第一步，然后才应该是考虑apoB和non-HDL的监测来指导治疗。
原文：Johannesen CDL, Mortensen MB, Langsted A, Nordestgaard BG. Apolipoprotein B and Non-HDL Cholesterol Better Reflect Residual Risk Than LDL Cholesterol in Statin-Treated Patients. J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 23;77(11):1439-1450. doi: 10.1016/j.jacc.2021.01.027. PMID: 33736827.
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
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