作者：浙江省人民医院心血管内科 庞洁、丁亚辉
日期：2020-5-14
SARS-CoV-2通过病毒突刺蛋白与ACE2的膜结合形式进入人体细胞。ACEI和ARB可能会上调ACE2的表达，增加SARS-CoV-2靶分子的可用性，从而增加患者对病毒的易感性。因此早期就有推测，ACEI和ARB可能对Covid-19患者潜在有害。部分媒体和网站对这一假设夸大了理论风险，导致部分民众自行停药或换药。新英格兰在2020-5-1连发三篇文章，提供了关于在Covid-19流行背景下，ACEI和ARB是否有害的证据。证据一：CardiovascularDisease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19
方法：这项研究来自亚洲、欧洲和北美169家医院的观察数据库，Mehra等人评估了2019年12月20日至2020年3月15日收治的Covid-19住院患者的心血管疾病和药物治疗与院内死亡的关系。
结果：8910名Covid-19患者中，共有515人院内死亡（5.8%），8395人出院。研究发现与住院死亡风险增加的独立危险因素有：年龄大于65岁（10.0% vs.小于65岁为4.9%；OR 1.93；95%CI1.60-2.41）2、冠心病（10.2% vs.无冠心病为5.2%；OR2.70；95%CI 2.08-3.51）3、心力衰竭（15.3% vs.无心力衰竭为5.6%；OR2.48；95%CI 1.62-3.79）4、心律失常（11.5% vs.无心律失常为5.6%；OR1.95；95%CI 1.33-2.86）5、COPD（14.2% vs.无COPD为5.6%；OR 2.96；95%CI2.00-4.40）6、当前吸烟（9.4% vs.非吸烟者为5.6%；OR1.79；95%CI 1.29-2.47）7、使用ACEI（2.1% vs.6.1%；OR0.33；95%CI 0.20-0.54）或使用ARBs（6.8% vs.5.7%；OR 1.23；95%CI 0.87-1.74），均未发现院内死亡风险增加。
结论：研究证实了潜在心血管疾病是住院死亡风险增加的独立危险因素。无法证实先前关于ACEI或ARB与增加住院死亡风险的观点。
证据2: Renin–Angiotensin–Aldosterone System Blockers and the Risk of Covid-19
方法：该研究是意大利伦巴第地区进行的基于人群的病例对照研究。纳入了在2020年2月21日至3月11日期间确诊的6272例SARS-CoV-2患者，根据性别、年龄和居住地匹配了30759名对照组。从区域医疗数据库中获得相关药物使用情况和临床资料。
结果：两组的平均年龄为68±13岁，其中37%为女性，在病例组中ACEI/ARB药物使用更多。在多因素回归分析中，ACEI和ARBs与SARS-CoV-2感染的无相关性（ARB，OR=0.95，95%CI 0.86-1.05；ACEI，OR=0.96，95%CI0.87-1.07）。在严重或致命感染患者与对照组的分析中，也没有显示这些药物与严重Covid-19有关（ARB，OR=0.83，95%CI0.63-1.07；ACEI，OR=0.91，95%CI 0.69～1.21）。
结论：该大型研究表明，Covid-19患者相比对照组，因为心血管疾病患病率高，因此使用ACEI/ARB的比例也高于对照组，然而，没有证据表明ACEI或ARB影响COVID-19的感染风险。
证据三：Renin–Angiotensin–Aldosterone System Inhibitors and Risk of Covid-19
方法：研究评估了既往使用ACEI、ARB、β阻滞剂、CCB或噻嗪类利尿剂与感染Covid-19的相关性，以及Covid-19阳性患者中发展成重症（定义为进入ICU、气机械通气、死亡）的相关性。研究使用贝叶斯方法，比较患者使用或未使用某一药物的临床结局。
结果：12594名接受Covid-19检测的患者中，5894人（46.8%）检测阳性，其中1002人（17.0%）为重症。4357例（34.6%）有高血压病史，其中2573例（59.1%）检测阳性，634例（24.6%）为重症。任何一类药物与Covid-19感染风险没有相关性。在Covid-19阳性的患者中，没有一类药物会显著增加重症的发生风险。
结论：研究发现这五种常见的降压药物不增加Covid-19感染风险，且在Covid-19感染患者中，这些药物与重症发生无相关性。综上所述，这三项研究均不支持ACEI或ARB与SARS-CoV-2感染风险存在相关性，因此我们不必因为在大流行期间担忧感染、恶化或死亡的风险增加而停止ACEI或者ARB的治疗。
评述：
由于SARS-CoV-2通过病毒突刺蛋白与ACE2的膜结合形式进入人体细胞，加上此前一些研究发现在重症或死亡患者中，COVID-19患者心血管合并症的发病率较高，而ACEI/ARB是此类患者的常用药物。因此有些人认为ACEI/ARB可能会上调ACE2的表达，增加SARS-CoV-2靶分子的可用性，从而增加患者对病毒的易感性。甚至部分媒体提出停用ACEI/ARB药物的建议，这可能使得这些患者的心血管病不良事件风险增加。但这种理论假设并没有实际数据支持，可能是因为患心血管疾病的患者年龄更大，也更可能有其他合并症，因此这可以通过混杂因素来解释。而NEJM的这三篇文章用真实世界的数据共同证明了一个问题：ACEI/ARB药物与SARS-CoV-2感染的无相关性。β阻滞剂、CCB或噻嗪类利尿剂与感染Covid-19也不存在相关性。因此目前没有任何证据支持为了减少新冠病毒感染而停用ACEI/ARB，以避免心血管不良事件的发生，不能让假设影响临床实践。
原文：Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19DOI: 10.1056 / NEJMoa20076212. Renin–Angiotensin–AldosteroneSystem Blockers and the Risk of Covid-19DOI: 10.1056 / NEJMoa 20069233. Renin–Angiotensin–Aldosterone System Inhibitors and Risk of Covid-19
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
心律失常介入治疗是科室的主要特色之一，采用先进的三维标测技术，手术成功率高，并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一，开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然，是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。
近年来，心内科在国内外核心期刊发表学术论文100余篇，其中SCI论文近百篇。科室主编多部心电生理专著，近年来主持国家自然科学基金6项、省部级课题14项、厅局级课题50+项，研究经费400余万元。科室荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步奖二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科研成果三等奖各1项。在教学方面，心内科是多所高校的见习及实习基地，承担了大量的理论及实践带教工作。教学团队多次获得校级、院级优秀带教老师、优秀教学秘书、优秀教学科室等称号。
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