作者：浙江省人民医院心血管内科 姚浩、王云帆
日期：2020-6-02
目前临床上心律失常的导管消融治疗仍以射频导管的点状消融为基础，根据不同的心律失常机制或基质，进行单点、或片状、或线性消融，以达到治疗心律失常的目的。
理想的消融过程即导管经标测找到靶点后，贴靠稳定，持续放电至该点消融结束。但是，消融导管在某个点放电过程的连续性或多或少会受到很多因素的影响，如贴靠稳定性，或患者主观耐受性，抑或潜在危险性等等，造成不得不暂停放电、观察调整后再继续。故而在某一点的消融可能是间断进行的。但是，问题在于消融讲究恰到好处，即点到为止、过犹不及。具体而言——不充分的消融可能并未完全消除病灶，水肿期过后心律失常又死灰复燃；过分的消融可能引起局部组织爆裂（steam pop）或心肌穿孔，造成心脏破裂等灾难性后果。因此，对靶点的消融就如同“降龙十八掌”，既要“一招致敌”彻底消灭敌人，又要“亢龙有悔”避免伤及无辜，故消融过程、以及相关参数的拿捏非常讲究。
近期《Heart Rhythm》的一篇研究对两种消融“招式”进行了切磋：对于单点消融到底是“打打——停停——再打”的“步进式消融”好，还是“一棍子打死”的“绝招式消融”更优？且看下文：
研究在活体猪心上进行，射频消融部位选在心室，消融能量参数设定为功率30W，贴靠压力15g。放电过程分为3种消融时间模式分别进行：15s连续消融、30s连续消融、同一部位2次15s连续消融中间间隔2分钟（2×15s间断消融）。实验总共对42个样本的4心室消融病灶进行了分析（21个左室消融灶，21个右室消融灶）。对比各组的消融损伤体积，30s连续消融的心肌损伤灶体积最大，其次为2×15s间断消融，15s连续消融的损伤体积最小。
有意思的是，对比30s连续消融组和2×15s间断消融组的消融损伤深度和宽度发现，30s组的消融损伤宽度大于2×15s组，而两组的消融损伤深度并无统计学差异，这表明造成30s组损伤体积增大的主要因素是损伤的面积增大而非深度增加。
联系到平日里的临床实践，相比于“一棍子打死”模式的“绝招式消融”，分次“打打停停”的“步进式消融”方式并不会影响消融损伤的深度，但可能减少消融灶的直径宽度。因此，对于房扑、房颤这种需要线性消融的术式，消融宽度的减少通常意味着打点密度的增加及gap出现率的增加，可能影响消融总体时间以及消融成功率。
评述：
随着消融治疗在导管工艺、以及消融理念方面的进展，量化消融的概念早已深入人心。具体而言，以消融功率、贴靠压力、以及消融时间为主要参数的各种量化消融指标（比如FTI、LSI等）是在消融技术领域进行同质化的重要尝试。但是，上述实验的结果无疑也给我们带来了新的思考——尽管做到了消融功率与贴靠压力的同一性，但当消融时间不连续时，消融效果就并非是简单地把时间线性叠加。套用本研究结果，就是“15+15≠30”。因此，对术者而言，如何提高技术，尽可能保证单点消融的连续性至关重要；而对消融理论而言，如何改良或优化单点不连续消融时FTI、LSI等指标的算法仍任重道远。
原文：
Friedman, D.J., et al., Impact of interruptions in radiofrequency energy delivery on lesion characteristics. Heart Rhythm, 2020 Mar 19; S1547-5271.
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
心律失常介入治疗是科室的主要特色之一，采用先进的三维标测技术，手术成功率高，并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一，开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然，是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。
近年来，心内科在国内外核心期刊发表学术论文100余篇，其中SCI论文近百篇。科室主编多部心电生理专著，近年来主持国家自然科学基金6项、省部级课题14项、厅局级课题50+项，研究经费400余万元。科室荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步奖二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科研成果三等奖各1项。在教学方面，心内科是多所高校的见习及实习基地，承担了大量的理论及实践带教工作。教学团队多次获得校级、院级优秀带教老师、优秀教学秘书、优秀教学科室等称号。
心内科始终将医疗质量与安全作为日常临床工作的重点，连续三年获得医院医疗质量安全奖第一名，成为医院的明星科室。科室将继续秉持”以病人为中心，医疗、教学、科研为一体”的理念，不断创新，努力提升医疗水平，为患者提供更优质的诊疗服务。