作者：浙江省人民医院心血管内科 赵晨泽、丁雪燕
日期：2020-6-04
致心律失常性右室心肌病（ARVC）是一种可以导致室性心律失常、心源性猝死的遗传性疾病。ARVC表现为纤维脂肪组织对右心室（RV）肌细胞的节段性或弥漫性替代的病理过程，通常起源于心外膜或心外膜下，并逐渐向心内膜发展。存活的心肌细胞岛分散在脂肪细胞和纤维组织中，是形成致命的大面积折返性室性心动过速的理想基质。因此，在ICD的保驾护航下，通过导管消融心肌细胞岛可以显著减少室速的发生，改善ARVC患者的症状。最新的ARVC国际共识文件建议，只有在至少一次心内膜室速消融失败的患者中才将心外膜消融作为一级指征，但联合心外膜室速消融是作为一线治疗还是作为心内膜消融的序贯治疗仍是一个争论的问题。近日发表于心血管电生理杂志的一篇Meta分析提出了自己的建议。
该研究分析了1996年1月至2019年10月所有评价联合心外膜消融与单纯心内膜消融治疗ARVC患者室速的疗效的试验，最终纳入了9篇符合预定资格标准的研究，总计452名患者。其中最大的研究包括110名患者，最小的研究包括7名患者，随访时间为18～88个月。患者的基线水平为：平均年龄为42岁（38至53岁），其中是70%为男性，平均左室射血分数为55%。研究通过比较室性心律失常复发、全因死亡、急性并发症和/或急性手术失败，评估联合心外膜消融治疗和单纯心内膜消融之间的优劣。 统计分析显示，心外膜-内膜联合消融组室性心律失常复发率为26.4%（59/223），心内膜消融组为49.6%（124/250）（p<0.0001）。心外膜消融的相对风险降低率为42%（相对风险[RR]0.58，95%置信区间[CI]0.45-0.75，p<0.0001）。两组间全因死亡率、急性手术失败和手术并发症发生率无显著性差异。具体数据如下：
A) 室性心律失常复发; B) 全因死亡率; C)急性手术并发症; D) 急性手术失败
室性心律失常复发
全因死亡
A)急性手术并发症; B)急性手术失败
研究者认为在接受导管消融治疗的ARVC患者中，单纯心内膜消融有着高达50%的复发率，结果不令人满意；而联合心外膜和心内膜消融在室性心律失常复发方面显著优于单纯心内膜消融，在全因死亡率及手术失败率、并发症方面无统计学显著差异。因此，首次行心内膜和心外膜联合消融应被视为ARVC患者的一线消融方法，而不是仅仅在心内膜消融效果不佳后再次行心外膜消融。
评述：
ARVC导致的室性心律失常让临床医生觉得很棘手。射频消融给这类病人提供了治疗策略。然而，长久以来心外膜消融都是作为心内膜消融的补充治疗方案。更多的数据分析告诉我们，ARVC患者的心内膜和心外膜窦电压图显示，心外膜比心外膜有更广泛的低双极电压区，单纯的心内膜消融并不能解决某些心外膜致心律失常的基质。基于本研究的分析和讨论，尽管序贯策略有助于避免多达一半的患者接受心外膜消融以避免相关并发症和心包粘连的风险，但实际上对于成熟的心脏射频消融团队，联合心内膜和心外膜同时消融的策略并不增加风险并有更好的获益。此外，随着各种技术和工具的进步，心外膜消融将变得更加安全。
原文：Romero J, Patel K, Briceno D, et al. Endo-Epicardial Ablation versusEndocardial Ablation for the Management of Ventricular Tachycardia inArrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy: A Systematic Review andMeta-Analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020;10.1111/jce.14593.doi:10.1111/jce.14593
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
心律失常介入治疗是科室的主要特色之一，采用先进的三维标测技术，手术成功率高，并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一，开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然，是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。
近年来，心内科在国内外核心期刊发表学术论文100余篇，其中SCI论文近百篇。科室主编多部心电生理专著，近年来主持国家自然科学基金6项、省部级课题14项、厅局级课题50+项，研究经费400余万元。科室荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步奖二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科研成果三等奖各1项。在教学方面，心内科是多所高校的见习及实习基地，承担了大量的理论及实践带教工作。教学团队多次获得校级、院级优秀带教老师、优秀教学秘书、优秀教学科室等称号。
心内科始终将医疗质量与安全作为日常临床工作的重点，连续三年获得医院医疗质量安全奖第一名，成为医院的明星科室。科室将继续秉持”以病人为中心，医疗、教学、科研为一体”的理念，不断创新，努力提升医疗水平，为患者提供更优质的诊疗服务。