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什么是起搏器综合症

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起搏器综合征(Pacemaker syndrome)是指安装人工心脏起搏器病人出现起搏前没有的心悸、气短、晕厥、头颈部跳痛发胀、胸痛、冷汗、低血压的一组病征,它多见于安装VVI型起搏者,发生率20%,其发生机制可能是心室起搏引起二个心室收缩不同步,继而产生血液动力学障碍,心搏出量减少;另一种可能是心室起搏兴奋可经房室结逆传入心房而引起心房收缩,由于此时正值心室收缩,二尖瓣与三尖瓣已关闭,血流倒流入上下腔静脉及肺静脉,它可反射地引起阻力血管扩张,引起血压下降。

本征根据上述表现可诊断,但须与与起搏故障、原发心脏病加剧等鉴别,根据心电图志胸部X片检查可资鉴别。

起搏器综合征定义及发生率:起搏器综合征是指植入了永久心室抑制型起搏(VVI)后,由于心室起搏引起血液动力学不正常产生的心血管和神经系统症状和体征。Mitsui等于1969年首次报道1例植入VVI起搏器的患者心室起搏时有明显不适症状,表现为头晕、胸痛、气短、面部潮红、冷汗,他们称这种情况为起搏器综合征。当时作者认为这些症状是由起搏频率不正常引起,而并不知道与起搏方式有关。此后人们才逐步地认识到是由于心室起搏时房室不同步血液动力学不正常引起。起搏器综合征发生率约5%~7%不等,只有血压降低而无临床症状的亚临床型可达20%。1990年Heldman等报道了一组40例房室全自动双腔起搏(DDD)病人从DDD程控到VVI方式观察1周,有83%病人出现新的不适症状,有42%的病人不能忍受心室起搏。另一组报道VVI病人更换起搏器时升级为DDD后,尽管病人自觉以前的起搏方式并没有明显的不适,但不再愿意回到先前的VVI方式。因此实际上起搏器综合征的发生率比估计的要高。

起搏器综合征症状和体征:为非特异性,主要表现在以下3个方面:①心排血量不足;②静脉系统压力增高;③神经系统反应。轻者仅有心悸、乏力、颈部搏动;症状明显者可有咳嗽、胸闷和胸痛;严重者表现为气短,头晕,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,精神改变,迷惑,甚至晕厥和肺水肿。大多为缓慢起病,也可急性发作。

起搏器综合征产生机制:症状的产生主要因为失去心房排血功能,心排血量下降和静脉压升高引起,但房室不同步产生的其它血液动力学变化、神经体液反射等均参与这个复杂过程。没有1∶1室房逆传者常会有巧合的顺序房室关系,因此发生起搏器综合征机会要比有恒定的1∶1室房逆传者要少。实验研究有1∶1室房逆传者〔-24±11 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)〕比无室房逆传者(-4±15 mmHg)血压下降更明显。多普勒超声检查前者心排血量更低。在室房逆传时心房收缩正值房室瓣关闭血液倒流到肺静脉和腔静脉系统,升高的心房压并可延伸至颈静脉、肝静脉及肺毛细血管引起头痛、下颌痛、咳嗽、腹胀。

失去房室顺序或1∶1室房逆传者心房压增加可引起心房及血管反射。心房和肺循环的膨胀引起迷走神经兴奋,反射性血管抑制性反应,降低动脉血压。Erlebacher等研究发现在心室起搏时没有室房逆传者比有室房逆传者总外周阻力要高,外周阻力的增加有利于维持动脉血压防止晕厥。而这种保护性的血管收缩反应在1∶1室房逆传引起心房膨胀反应时会受抑制。Ellenbogen等观察了不同心律及起搏方式下心排血量、血压、外周阻力和血液儿茶酚胺等变化。他们模拟室房逆传方式起搏时发现血管阻力以及血浆去甲肾上腺素水平明显升高,这种变化可通过动脉内直接灌注酚妥拉明而阻断,说明室房逆传方式起搏时血管阻力变化与α受体有关。也有研究表明心房肽在起搏器综合征中有着重要的作用。VVI起搏时较DDD起搏时心房肽水平明显升高。

起搏器综合征的产生不只是限于VVI方式,任何起搏方式下若心房和心室收缩分离时都有可能产生起搏器综合征。因此有人建议将“起搏器综合征”改称为“房室不同步综合征”。这些情况包括:①心房抑制型起搏(AAI)方式时病人有长PR间期;②心房同步心室抑制型起搏(VDD)方式时窦性频率降至下限频率以下引起房室不同步;③心房和心室抑制型房室顺序起搏(DDI)方式时心房不感知,房室不同步;④DDD方式时程控在不合适的房室延迟,也可由于房间传导阻滞左心房收缩延迟,左心房、左心室收缩同时发生,此种情况称之为“双心腔起搏器综合征”;⑤带有起搏方式转换功能的双腔起搏器(发生不合适的起搏方式转换时)。

起搏器综合征诊断:观察症状和体征与心室起搏的关系是作出诊断的关键。必要时行Holter检查、电话传输心电图以及程控起搏器。有室房传导是起搏器综合征诊断的重要参考依据;当病人恢复窦性心律或有正常房室顺序时症状减轻或消失即可诊断为起搏器综合征。比较起搏与窦性心律时动脉血压的变化有助于该综合征的诊断。心室起搏时收缩压下降20mmHg即有诊断价值。然而血压保持不变并不排除起搏器综合征的诊断。VVI起搏时失去房室同步引起血压降低,部分病人可通过膨氏反射器作用使外周阻力升高来维持血压。在某些VVI起搏病人,如果没有室房逆传,仍有部分合适的心房收缩可补偿一部分的血液动力学的不足。这类病人仍会因静脉压升高和(或)神经反射机制产生起搏器综合征的症状和体征。

预防和治疗:选择适宜起搏器的类型并予以合理程控,任何情况下均要考虑到心房感知和起搏功能,除非在心房颤动的情况下,否则尽可能不选用VVI方式。一旦诊断为起搏器综合征,则改用双心腔起搏器。在没有条件改双心腔起搏器时试用其它方法:①程控起搏器,减慢VVI起搏频率,加用频率滞后功能,鼓励更多的窦性心律;②使用提高窦性心律药物;③用药物阻断室房传导;④少数病人若不是一定需要起搏器,可先将起搏器取出。

总之,起搏器综合征是由于选用不适宜的起搏方式,造成房室不同步而产生的心脏血管及神经系统的症状及体征。产生机制较复杂涉及到低心排血量和心房血管反射系统。有室房1∶1逆传的病人最容易产生起搏器综合征。改用双心腔起搏恢复房室同步起搏器综合征可治愈。

作者:佚名 来源:百度 发布时间:2013年04月05日
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