心脏介入技术进展——风湿性心脏病介入治疗

　　风湿性心脏病是急性风湿热、风湿性心脏炎之后遗留下来的以心脏瓣膜病变为主的心脏病，在我国发病率较高，是一种常见的心脏病，主要以二尖瓣、主动脉瓣或二尖瓣合并主动脉瓣病变较为常见，表现为瓣膜狭窄或关闭不全引起的一系列临床症状。常见的风湿病引起的瓣膜疾病有：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄伴关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄伴关闭不全，其中能够行内科介入治疗的主要是二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄。相应的介入技术分别为：经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PBMV)和经皮主动脉瓣球囊成形术（PBAV）。

　　一、经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PBMV)

　　经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PBMV)是治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄的一项较新的技术。由日本心脏科医生Inoue于1984年首先用于临床。其治疗机制与二尖瓣闭式分离术相似，即在高压球囊作用下，使粘连的二尖瓣交界区分离，二尖瓣口面积扩大。因其方法相对简单、疗效可靠、创伤小、并发症少，目前已广泛用于二尖瓣狭窄的治疗，对适应征病人是理想的外科手术替代方法。在决定手术以前，应先作详细的二维多普勒超声心动图检查，并以超声心动图来排除左房栓塞。Wilkins等建立了一种超声心动图评分方法，对选择手术病人十分有用。将瓣膜活动度、瓣叶增厚、瓣下病变及瓣膜钙化分别都以0-4分计分，四项总分共0-16分，记分越高表示病变越严重。如瓣膜超声积分≤8,PBMV可取得良好效果；积分≥12者，优先选择瓣膜置换术；如在8-11分之间，也可进行PBMV，但临床效果不能确定。

　　PBMV适应症 PBMV适应症选择要根据病人性别、年龄、心功能情况、各瓣膜组结构、有无合并症、术者的经验和技术水平以及外科支持等多种因素综合考虑。根据国内外文献，推荐以下病例选择标准。

PBMV病例选择标准

　　PBMV技术操作

　　(一) Inoue球囊导管系统 Inoue球囊系统是目前应用最广的PBMV器材，包括球囊导管，延长器，房间隔扩张器，操纵导丝，左房钢丝，压力注射器和卡尺。

　　(二) 球囊导管的选择 根据病人身高和瓣膜情况选择合适大小的球囊导管对保证PBMV的疗效至关重要。如所选球囊直径小，有效扩张能力差，达不到理想疗效；球囊直径过大容易造成二尖瓣交界处分离过度、瓣膜撕裂，造成术后二尖瓣返流或原有返流加重。选择合适球囊与身高关系密切，而与体表面积无关。可根据下表或经验公式来选择球囊导管：球囊直径(mm)＝身高(cm)÷10+10。

　　(三) 操作方法 房间隔穿刺后推进一根小的气囊漂浮导管，扩张瓣开口并推动一个大气囊（23-25mm）或两个小气囊（12-18mm）穿过二尖瓣孔，并在瓣孔内使气囊充气膨胀。

　　主要并发症及预防

　　(一) 心包填塞

　　心包填塞发生率约0.2-5%，是PBMV术中及术后死亡的主要原因。绝大多数是由于房间隔穿刺失误造成穿刺针和(或)穿刺套管刺破心壁所致。因此要防止心包填塞，房间隔穿刺成功必须有确切的证据(造影及压力证据)，方可向前推送穿刺套管和肝素化。　　

　　(二)二尖瓣返流 　　二尖瓣返流是PBMV后较常见的并发症，其中绝大多数为轻度或中度返流，对血流动力学状态无严重不良影响。二尖瓣返流的主要原因一是球囊选择过大，二是瓣膜严重增厚、钙化、瓣下结构病变严重，三是球囊扩张期间，操作不慎，损伤腱索、乳头肌等瓣下结构。

　　(三) 体循环栓塞

　　心腔内操纵导管及导丝，导致左心房血栓脱落是引起体循环栓塞的主要原因。术前发现左心房血栓并对其进行合理的治疗以及术中肝素的使用是预防体循环栓塞的关键。

　　(四) 心律失常

　　PBMV术中因导管刺激心脏，常有一过性室性早搏、短阵室性心动过速、房性早博、房性心动过速、房颤等，经调整导管位置后减少或消失。球囊充盈扩张时偶可压迫希氏束及左束支，引起完全性房室传导阻滞，需要安装临时起博器保护。

　　(五) 心房水平分流

　　房间隔穿刺及球囊导管通过可造成房间隔损伤，PBMV术后房间隔可遗留左右房交通通道，直径约数毫米。大多数病人分流量很小，不影响血流动力学及临床转归，病人耐受良好。多数病人在术后6-12个月可自然闭合。预防的关键一是尽可能将房间隔损伤降到最低，二是有效解除瓣膜狭窄，使左心房压力明显下降，从而减低左、右心房压力阶差。

　　二、经皮球囊主动脉瓣成形术（PBAV）

　　以前，主动脉瓣狭窄公认有效的治疗方法是外科手术，1984年后开展了经皮球囊主动脉瓣成形术（PBAV），取得良好效果。适应症和禁忌症：左心室主动脉压差≥6.6kPa(50mmHg)，主动脉瓣狭窄而不能作手术换瓣者；重度狭窄危及生命；明显狭窄伴严重左心功能不全的手术前过渡。禁忌症：伴中度以上关闭不全的主动脉瓣狭窄，严重左心功能衰竭，不可控制的室性心律失常。操作技术：经主动脉穿刺插管，测量左心室-主动脉压差，并作左心室-升主动脉造影，以确定瓣口狭窄程度，将球囊送至主动脉瓣口，膨胀球囊扩张瓣口。疗效：PBAV疗效较好，临床成功的指征为主动脉瓣区的杂音减轻，左心室-主动脉压差<5.3kPa（40mmHg），心排出量增加，未发生主动脉瓣关闭不全。并发症：主要并发症为主动脉瓣关闭不全，发生率约为50％，PBAV术中也有发生猝死的报告。

　　浙江省人民医院心内科作为首批获得国家心血管疾病介入诊疗资格的成员，拥有国内先进的治疗技术，欢迎前来咨询治疗。