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心脏介入技术进展——冠心病介入治疗

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  随着人们生活水平的提高,冠心病给人们带来的危害越来越突出,故冠心病的治疗成为心血管科医生和患者尤为关心的问题;总的来说,冠心病的治疗分为药物治疗、介入治疗和外科手术三大类,其中介入治疗是近二十余年来发展迅速、疗效显著、创伤小、疗程短的方法,受到了广大临床医生和患者的青睐。

  冠心病的介入治疗是指以导管为基础应用机械原理针对冠状动脉疾病(冠状动脉狭窄、冠状动脉瘤、冠状动脉瘘等)进行治疗的一种方法,它是在应用导管诊断心脏疾病的基础上发展起来的,是近年来心血管领域中最为突出的进步。当1977年Gruentzig在人体上首次进行了经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA),从此开创了冠脉介入治疗的新领域,随着介入医师技术的不断提高和介入器械的不断改进,冠脉介入治疗的疗效、成功率均明显提高,并发症也明显降低。

  冠心病患者冠状动脉狭窄是由于血脂代谢异常、冠状动脉损伤炎症反应等原因导致,随之而来的心肌缺血会逐渐发展成心肌梗死、心力衰竭等严重的后果,传统的药物治疗不能完全解除由冠脉狭窄所引起的心肌缺血(即再血管化治疗),而介入治疗可较完美地解决这一难题。发展至今,冠心病的介入治疗已不再是单纯的PTCA了,切割球囊技术、支架术、冠脉内旋切旋磨术、冠脉内血栓抽吸术+远端保护装置、激光血管成形术和近来颇受重视的基因治疗等已呈百花齐放之势。以下逐个简要介绍各种冠脉介入治疗的方法:

  经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA):通过穿刺股动脉或桡动脉等方法将导管、导丝、球囊沿动脉送至冠状动脉相应的狭窄部位,进行扩张数秒钟~数分钟,消除冠脉狭窄。随着术者经验的积累、球囊性能的日渐精良,PTCA的成功率也不断增加。即便如此,普通球囊扩张的机理是由于球囊的高压扩张导致血管内膜、中膜不规则的撕裂,故PTCA仍有其自身的限制性:球囊扩张并不能总是使血管病变处充分扩张、血管内径充分增大,血管的弹性回缩,扩张处血管壁的撕裂、夹层和急性闭塞等。所以,单纯PTCA术后的再狭窄率仍有30%~35%。

  切割球囊技术(CBA):切割球囊是1991年由美国的Barath peter开发研制的,是在普通球囊表面的纵轴上等角度地镶嵌着3~4枚、高度约为0.2~0.3mm的刀片,其扩张的机理首先是利用球囊的压力,使附着的刀片切开病变部位的内膜和中膜,继之由于球囊膨胀时的挤压作用,使支架内增生的内膜组织被推出支架的框架结构之外;所以CBA对血管壁的损伤较小,由此引起的血管壁的炎症反应轻,可以减少术后再狭窄的发生率下降至15%左右。

  支架术(STENT):冠脉内支架是一种可被球囊扩张开的、多孔不锈钢(或其他金属如钴合金)的、起支撑作用的管状物,它附着在球囊的表面,由输送系统送至血管病变处释放。它完全解决了PTCA术后血管弹性回缩、负性重构所引起的再狭窄,使术后再狭窄率明显降低,约13%~18%。但由于其加重了局部内膜增生,支架内亚急性血栓形成等并发症仍然困扰着心脏科的医师们;随着冠脉介入治疗的进展,抗血小板药物(氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂)和抗凝药(肝素)的应用,使血栓的发生率明显下降,低于0.5%;而药物涂层支架(雷帕霉素、紫杉醇等)的出现,使支架术后的再狭窄率再次降低到10%以内,给人们以极大的鼓舞,但这还有待于长期、大样本、多种病变类型的疗效观察后的循征结果。即使出现了支架内的再狭窄,还可再次使用CBA和血管内近距离放射治疗。

  冠脉内旋切旋磨术:旋切(TEC)技术是经管腔切割粥样硬化斑块,吸出碎屑,主要用于治疗有弥漫性退行性变的大隐静脉移植血管和含有血栓的冠状动脉。而旋磨术(Rotablator)是采用一个快速旋转的磨头,装在可弯曲的金属驱动轴的顶端,用以将动脉管腔内的粥样硬化斑块岩碎,使管壁“光滑”。适用于高度钙化的、无弹性的、不易扩张的偏心性和弥漫性病变。但由于术后旋磨下来斑块碎屑在冠脉远端造成栓塞,其远期疗效有待于随机研究。   冠脉内血栓抽吸术+远端保护装置:这是近两年来主要针对急性冠脉综合症患者的冠脉内含有大量血栓或静脉移植血管病变的有效治疗方法,血栓抽吸术是在PTCA的基础上,利用负压抽吸原理使血栓通过抽吸导管抽吸到血管外;远端保护装置是通过在目标血管远端放置一个球囊或伞状物,以防止介入操作过程中小的血栓或斑块脱落至血管远端导致栓塞。

  激光血管成形术:通过3种不同的机制直接消除粥样斑块,其相对作用的大小取决于激光能量的波长和强度。由于激光成形术的操作较复杂,并发症较多,再狭窄率未见较其他介入技术少,故此项技术的应用在临床上并未普遍。

  基因治疗:目前正渐渐被临床所接受,从冠脉内注入FGF和/或骨髓干细胞,以促进心肌毛细血管和侧支循环的形成同时补充心肌细胞数;到现在先以NOGA系统标测坏死心肌的部位和范围,再以冠状动脉造影明确目标血管,对目标血管先行PTCA治疗,后以over-the-wire球囊注入患者自身的骨髓干细胞,或通过NOGA系统直接将骨髓干细胞从心内膜直接注射到心肌内,以期在数周后在心肌坏死部位重新分化成心肌细胞,从而改善预后。

  虽然冠心病的介入治疗技术在近20余年内快速地发展,它仍有一些并发症需要得到重视,如死亡、急性心肌梗死、需要急诊CABG、脑卒中、穿刺部位血管并发症、造影剂肾病等,这要求临床医生在决定给患者行冠脉介入治疗前做好术前准备,如患者术前的血、尿常规,肝肾功能,电解质,超声心动图检查患者心脏结构和功能等。术前患者在没有禁忌症的情况下,常规服用阿斯匹林、氯吡格雷等抗血小板药物,必要时同时加用低分子肝素抗凝治疗等。相信在做好以上的准备后手术的安全性更大,随着目前临床医师们经验的增加,手术小组配合默契,医疗器械的更新,这项操作措施的指征扩大,以往被视为绝对禁忌的病变(如左主干病变)在经验丰富的临床医师面前也可迎刃而解,而新型支架、基因治疗技术的出现,将进一步提高冠心病介入治疗的近期和远期效果,在治疗冠状动脉狭窄性疾病时,介入治疗技术的应用还将进一步扩大。

  浙江省人民医院心内科作为全国首批通过全国心血管疾病介入诊疗资质审核的单位,介入技术处于国内先进水平,目前每年完成心血管介入手术千余台,以优良的服务,高超的技术赢得了广大患者的肯定。欢迎您前来就诊。


作者:未知 来源:浙江心脏网 发布时间:2010年09月15日
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