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心绞痛的分型

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  心绞痛的分型目前在主要类型方面已经有比较统一的看法,并多以世界卫生组织(WHO) 心绞痛分型为基准;但在详细分型方面尚未统一,因此本文归纳了目前国内文献中的几种主要分型方式,仅共参考:
   (一)世界卫生组织(WHO) 心绞痛分型:
   1、劳力性心绞痛:因运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作,经休息或舌下含化硝酸甘油后,疼痛常迅速消失。劳力性心绞痛可分为三类:初发劳力型心绞痛,病程在1个月以内;(2)稳定型劳力性心绞痛:病程稳定且在1个月以上;(3)恶化型劳力性心绞痛:同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数,严重程度及持续时间突然加重。
   2、自发性心绞痛:胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。同劳力性心绞痛相比,其疼痛一般持续时间较长程度较重,并且不易为硝酸甘油所缓解。无心肌酶检查改变。心电图常出现某些暂时的ST段压低或T波改变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。
   自发性心绞痛患者因疼痛发生频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现,有时患者可有持续时间较长的胸痛发作,类似心肌梗死,但没有心电图及酶的特征性变化。某些自发性心绞痛患者发作时出现暂时性ST段抬高,常称为变异性心绞痛,但在心肌梗死早期记录到这一心电图图形时,不能应用这一名称。初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛”。
  
   (二)根据心绞痛自然病程分型
   1、稳定型心绞痛(stableanginapectoris,SAP):是指劳力性心绞痛病程稳定一个月以上;
   2、不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris,UAP):包括初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛及自发性心绞痛(包括变异性心绞痛)。
  
   (三)常用心绞痛分型:
   一、劳力性心绞痛 其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发,休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。包括:
   (1)稳定型心绞痛:劳力性心绞痛病程在1个月以上而病情稳定不变者,其心绞痛阈值固定,在一定体力活动或情绪激动下可重复引起心绞痛。心绞痛发作一定在劳动的当时,而非在劳动之后。
   (2)初发型心绞痛:指劳力性心绞痛初次发作,病程在1个月以内。有过稳定型心绞痛病史的患者已有数月不发生心绞痛,现再次发生心绞痛而时间未到1个月,也可列入本型。
   (3)恶化型心绞痛:原为稳定型心绞痛病人,在3个月内心绞痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动且进行性恶化。
   (4)卧位性心绞痛:指患者在卧位、安静状态下引起心绞痛发作。传统的观点将卧位心绞痛列为自发性心绞痛的一种类型,认为其发生与卧位时回心血量增多诱发左心衰竭有关,因而是应用洋地黄类药物的适应证。目前对卧位心绞痛有重新认识:不同心功能状态下(心功能正常、舒张功能障碍及左心功能不全),卧位性心绞痛的发作均是由于心肌耗氧量增加,并非心肌供血量减少所致。因此,卧位性心绞痛应属劳力性心绞痛范畴,并应与自发性心绞痛区别,治疗上亦有其独特性。
   二、自发性心绞痛:其疼痛发生系由冠状动脉痉挛所致,而与心肌耗氧量增加无明显关系。疼痛程度较重,时限较长,不易为含化硝酸甘油所缓解。心电图常出现某些暂时性ST段压低或T波改变。自发性心绞痛伪疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现,可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。有以下几种特殊类型:
   (1)变异型心绞痛:临床表现与卧位型心绞痛相似,但发作时心电图示有关导联ST段抬高,与之相对应的导联则ST段压低。由于冠状动脉主要分支痉挛而导致心肌穿壁性缺血,易并发AMI或猝死。
   (2)单纯型自发性心绞痛:临床表现与变异型心绞痛类似,但发作时心电图示ST段压低,表现为心内膜下心肌缺血。缺血发作与下述因素可能有关:冠状动脉主支或其小分支痉挛,但伴有丰富的侧支循环,未导致心肌穿壁性缺血,故心电图仅表现为ST段压低。
   (3)梗死后心绞痛:指AMI发生后1个月内又出现的心绞痛。除已梗死的心肌发生坏死外,一部分尚未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛。发作与下述因素可能有关:梗死相关冠状动脉存在有严重残余狭窄或伴有斑块破裂、不稳定性血栓、血管痉挛及侧支循环建立不足等,易发生心肌梗死区扩展或在近期内再发心肌梗死。
   三、混合性心绞痛:即劳力性心绞痛与自发性心绞痛合并存在。患者既可在心肌耗氧量增加时发生心绞痛,亦可在心肌耗氧量无明显增加时发生心绞痛。此类患者往往在冠状动脉固定狭窄基础上发生不稳定血栓,导致冠状动脉周期性血流减少,原因可能与血小板附壁血栓不断形成与脱落以及冠状动脉痉挛有关。
  
   (三)其它心绞痛分型:
   有人结合近年对心绞痛病人深入观察提出的一些类型,现将心绞痛归纳如下的三大类:
   1、劳累性心绞痛(angina pectoris of effort)是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的心绞痛。包括3种类型:
   (1)稳定型劳累性心绞痛:简称稳定型心绞痛(stable anina pectoris),亦称普通型心绞痛,是最常见的心绞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作,其性质在1~3个月内并无改变。即每日和每周疼痛发作次数大致相同,诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同,每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变,疼痛时限相仿(3~5分钟),无长达10~20分钟或以上者,用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效。
   本型心绞痛发作时,病人表情焦虑,皮肤苍白、冷或出汗。血压可略增高或降低,心尖区可有收缩期杂音(二尖瓣乳头肌功能失调所致)。第二心音可有逆分裂,还可有交替脉或心前区抬举性搏动等体征。
   病人休息时心电图50%以上属正常,异常心电图包括ST段和T波改变、房室传导阻滞、束支传导阻滞、左束支前分支或后分支阻滞、左心室肥大或心律失常等,偶有阵旧性心肌梗塞表现。疼痛发作时心电图可呈典型的缺血性ST段压低的改变。
   (2)初发型劳累性心绞痛:简称初发型心绞痛(initial onset angina pectoris)。指病人过去未发生过心绞痛或心肌梗塞,而现在发生由心肌缺血缺氧引起的心绞痛,时间尚在1~2个月内。有过稳定型心绞痛但已数月不发生心绞痛的病人再发生心绞痛时,有人也归入本型。
   本型心绞痛的性质、可能出现的体征、心电图和X线发现等,与稳定型心绞痛相同,但心绞痛发作尚在1~2个月内。以后多数病人显示为稳定型心绞痛,但也可能发展为恶化型心绞痛,甚至心肌梗塞。
   (3)恶化型劳累性心绞痛:简称恶化型心绞痛,亦称进行型心绞痛(progressive angina pectoris)。指原有稳定型心绞痛的病人,在3个月内疼痛的频率、程度、诱发因素经常变动,进行性恶化,病人的痛阈逐步下降,于是较轻的体力活动或情绪激动即能引起发作,故发作次数增加,疼痛程度较剧,发作的时限延长,可超过10分钟,用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。发作时心电图示ST段明显压低与T波倒置,但发作后又恢复,且不出现心肌梗塞的变化。
   本型心绞痛反映冠状动脉病变有所发展,预后较差。可发展为急性透壁性心肌梗塞,部分病人实际上可能已发生较小的心肌梗塞(未透壁)或散在性心内膜下心肌梗塞灶,只是在心电图中未能得到反映而已。也可发生猝死。但也有一部分患稳定型心绞痛多年的病人,可在一个阶段中呈现心绞痛的进行性增剧,然后又逐渐恢复稳定。
   按劳累时发生心绞痛的情况,又可将心绞痛的严重程度分为四级:①Ⅰ级:日常活动时无症状。较日常活动重的体力活动,如平地小跑步、快速或持重物上三楼、上陡坡等时引起心绞痛。②Ⅱ级:日常活动稍受限制。一般体力活动,如常速步行1.5~2公里、上三楼、上坡等即引起心绞痛。③Ⅲ级:日常活动明显受损。较日常活动轻的体力活动,如常速步行0.5~1公里、上二楼、上小坡等即引起心绞痛。④Ⅳ级:轻微体力活动(如在室内缓行)即引起心绞痛,严重者休息时亦发生心绞痛。
   2、自发性心绞痛(angina pectoris at rest):心绞痛发作与心肌需氧量无明显关系,与劳累性心绞痛相比,疼痛持续时间一般较长,程度较重,且不易为硝酸甘油所缓解。包括四种类型:
   (1)卧位型心绞痛(angina decubitus):亦称休息时心绞痛。指在休息时或熟睡时发生的心绞痛,其发作时间较长,症状也较重,发作与体力活动或情绪激动无明显关系,常发生在半夜,偶尔在午睡或休息时发作。疼痛常剧烈难忍,病人烦躁不安,起床走动。体征和心电图变化均较稳定型心绞痛明显,硝酸甘油的疗效不明显,或仅能暂时缓解。
   本型心绞痛可由稳定型心绞痛、初发型心绞痛或恶化型心绞痛发展而来,病情加重,预后甚差,可发展为急性心肌梗塞或发生严重心律失常而死亡。其发生机理尚有争论,可能与夜梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心室衰竭,以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足;或平卧时静脉回流增加,心脏工作量增加,需氧增加等有关。
   (2)变异型心绞痛(Prinzmetal\'s variant angina pectoris):本型病人心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似,也常在夜间发作,但发作时心电图表现不同,显示有关导联的ST段抬高(图3),而之相对应的导联中则ST段压低(其它类型心绞痛则除aVR及V1外各导联ST段普遍压低)。目前已有充分资料证明,本型心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上,该支血管发生痉挛,引起一片心肌缺血所致。但冠状动脉造影正常的病人,也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛,冠状动脉的痉挛可能与α肾上腺素能受体受到刺激有关,病人迟早会发生心肌梗塞。
   (3)中间综合征(intermediate syndrome):亦称冠状动脉功能不全(coronary insufficiency)。指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长,达30min到1小时以上,发作常在休息时或睡眠中发生,但心电图、放射性核素和血清学检查无心肌坏死的表现。本型疼痛其性质是介于心绞痛与心肌梗塞之间,常是心肌梗塞的前奏。
   (4)梗塞后心绞痛(postinfartion angina):在急性心肌梗塞后不久或数周后发生的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞,发生心肌梗塞,但心肌尚未完全坏死,一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛,随时有再发生梗塞的可能。
   3、混合性心绞痛(mixed type angina pectoris):劳累性和自发性心绞痛混合出现,由冠状动脉的病变使冠状动脉血流贮备固定地减少,同时又发生短暂的再减损所致,兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现。有人认为这种心绞痛在临床上实甚常见。
   近年临床上较为广泛地应用不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris)一词,指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗塞和猝死之间的临床状态,包括了初发型、恶化型劳累性心绞痛,和各型自发性心绞痛在内。其病理基础是在原有病变上发生冠状动脉内膜下出血、粥样硬化斑块破裂、血小板或纤维蛋白凝集、冠状动脉痉挛等
作者:三九健康网 来源:三九健康网 http://www.39.net 发布时间:2005年01月08日
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