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心力衰竭的现代治疗

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  心力衰竭是一种复杂的临床症状群,是各种心脏病的严重阶段,其发病率高,5年存活率与恶性肿瘤相似。根据我国50家医院病历调查,心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%,但死亡率却占40%,提示预后严重。
   1、 什么是心力衰竭:心力衰竭又称心功能不全,是指在适量静脉回流的情况下,心脏不能排出足够血量致周围组织灌注不足和肺循环及(或)体循环静脉淤血,从而出现的一系列症状和体征。心力衰竭按其发病过程可分为急性和慢性心力衰竭;按其临床表现可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭;按其发病机制可分为收缩功能障碍型心力衰竭和舒张功能障碍型心力衰竭。
   2、 心力衰竭的病因 ?
   1. )心肌病变 如急性广泛心肌梗死、扩张型心肌病、弥漫性心肌炎、克山病等。
   2. )心脏负荷过重
   ① 心脏后负荷(收缩压力负荷过重)如高血压、主动脉口狭窄、肥厚性梗阻型心肌病、肺动脉口狭窄、各种原因所致的肺动脉高压。
   ② 心脏前负荷(舒张期容量负荷)过重 如二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、大量快速静脉补液、左向右分流的先天性心脏病。
   ③ 心室舒张顺应性减低 如心室肥厚、心肌缺血、陈旧性心肌梗死、心室壁瘤、心肌淀粉样变、糖尿病、心肌炎等。
   ④ 机械性心室充盈受阻 如二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、急性心脏压塞、缩窄性心包炎、限制型心肌病。
   ⑤ 高动力循环 如甲状腺功能亢进、严重贫血、动-静脉瘘、脚气病等。
   3. 什么情况下容易诱发心衰?
   1) 感染、特别是肺部感染、感染性心内膜炎等;
   2) 体力负荷过重或情绪激动;
   3) 钠盐摄入过多;
   4) 严重的快速型或缓慢型心律失常;
   5) 反复肺栓塞;
   6) 妊娠和分娩、贫血、甲亢恶化;
   7) 大量快速静脉补液;
   8) 风湿性、病毒性或中毒性心肌炎;
   9) 抑制心肌收缩药物 如β-受体阻滞剂、维拉帕米等,或洋地黄中毒;
   10) 严重电解质紊乱 如低血钾、低血钙或低血镁;
   4、 左心衰竭主要有哪些表现?
   左心衰竭临床表现主要是由于肺淤血、肺水肿所致,主要表现为(1)呼吸困难:
   ① 劳累性呼吸困难;
   ② 夜间阵发性呼吸困难;
   ③ 端坐呼吸;
   ④ 心源性哮喘;
   (2)体征:奔马律、交替脉、肺部罗音;
   5、 右心衰竭主要有哪些表现?
   主要是由于体循环静脉淤血所致。
   (1) 上腹胀满、食欲不振、恶心、呕吐及上腹部疼痛;
   (2) 颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性;
   (3) 肝大、压痛、中等硬度、边缘圆钝;
   (4) 水肿,以踝部和下肢为著,卧位时水肿见于腰骶部;
   (5) 腹水和胸水;
   6、 全心衰有哪些表现?
   兼有左右心衰的临床表现,但可以一侧为主。
   7、 心功能状态分级
   采用纽约心脏病学会(NYHA)分级方案:
   I级:体力活动不受限制,日常活动无心力衰竭的症状;
   II级:体力活动轻度受限,日常活动和工作出现心力衰竭的症状;
   III级:体力活动明显受限,稍事活动后即出现症状,
   Ⅳ级:一切体力活动均受限制,休息时仍有症状;
   8、 怎样预防心力衰竭?
   1) 防止初始的心肌损伤,积极控制血压、血脂、血糖和戒烟等;减少冠心病和高血压的发生率,从而减少心力衰竭的危险性。
   2) 防止心肌进一步损伤:急性心梗者,积极溶栓或PTCA术,使有效再灌注的心肌节段得以防止缺血性损伤,而降低死亡率及发生心力衰竭的危险性,另外临床试验证明ACEI及β受体阻滞剂应用可降低再梗死或死亡危险,特别是急性心梗伴有心力衰竭者。
   3) 防止心肌损伤后恶化
   已有左室功能不全,无论是否伴有症状,应用ACEI制剂均可防止发展成严重心力衰竭的危险性。
   9、 心力衰竭的非药物治疗有哪些?
   1)去除或缓解基本病因;
   2)去除诱发因素:控制感染、纠正心律失常、(纠正贫血、电解质紊乱等);
   4) 改善生活方式,降低新的心脏损害的危险性,如戒烟酒、减体重、控制血压、血脂、血糖、低盐、低脂饮食,重症应限制入水量,每天侧体重以早期发现水潴留,适量运动,避免感冒。
   10、 治疗心力衰竭的药物有哪些?
   1)肯定为标准治疗的药物
   ① 利尿剂
   ② ACEI制剂
   ③ β-受体阻滞剂
   ④ 洋地黄制剂
   2)其它药物
   ① 醛固酮拮抗剂―螺内酯
   ② AngII受体阻滞剂
   ③ 钙拮抗剂
   ④ 环腺苷酸依赖性正性肌力药如多巴酚丁胺,米力农
  
   11. 什么情况应用利尿剂?
   所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或原先有液体潴留者,均应给予利尿剂。心功能I级者一般不用。
  
   12.有哪几种利尿剂、怎样应用?
   氯噻嗪:使用于轻度液体潴留、肾功正常的心力衰竭;
       25mg/d逐渐加量,100mg/d已达最大效益。
   呋塞米(速尿):适应于显著液体潴留,特别是有肾功损害;
           20mg/d开始,逐渐加量,剂量没有限制。
     利尿剂通常从小剂量开始,逐渐加量,一旦病情控制,(肺部 消失,水肿消退、体重稳定)即可以最小有效量长期维持,一般需无限期使用,可根据病情随时调整用量。每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂的指标。
  
   13.血管紧张素转换酶(ACEI)抑制剂有哪些?怎样应用?
     有兴托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利、苯那普利、福辛普利、西拉普利、赖诺普利。全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACEI制剂,包括无症状性心力衰竭,CV 下<45% ,除非有禁忌症或不能耐受。ACEI制剂必须从极小剂量开始,如能耐受,每隔3-7天剂量加倍。疗效数周或 ,即使症状未见改善,仍可降低疾病进展的危险。不良反应可能早期就发生,但不妨碍长期应用,ACEI制剂需无限期、终生应用、ACEI可以和利尿剂、β受体阻滞剂或地高辛应用。
  
   14、ACEI制剂有哪些不良反应?
   1. 低血压
   2. 肾功能恶化
   3. 高血压咳嗽
   4. 血管性水肿
  
   15、常用β-受体阻滞剂有哪些?怎样应用?
   美托洛尔---倍他乐克
   比索洛尔―康克
   卡维地洛―洛德、达力全
   所有慢性收缩性心力衰竭、心功能II、III级 ,LVEF<40%,病情稳定 ,均必须应用β-受体阻滞剂,除非有禁忌症或不能耐受。应在ACEI制剂和利尿剂基础上加用β-受体阻滞剂,心功能 级者,需待病情稳定14天未用静脉药物,已无液体潴留并体重恒定 ,在严重监护下应用。β-受体阻滞剂应从极小量开始,每2-4周剂量加倍,达最大耐受量或目标剂量 长期维持。
  
   16、心力衰竭地高辛怎样应用?
   1) 地高辛应与利尿剂、ACEI制剂和β-受体阻滞剂应用。
   2) 地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用,因而不主张早期应用,心功能I级者不推药使用。
   3) 地高辛用量0.25mg/d,70岁以上,肾功能减退者宜用0.125mg,1日1次或隔日1次。
  
   17、洋地黄的不良反应有哪些?
   1) 心律失常:期前收缩,择返性心律失常和传导阻滞。
   2) 胃肠道反应:厌食、恶心、呕吐。
   3) 神经精神症状:视觉异常、定向力障碍、多睡及精神错乱。
  
   18、心力衰竭的抗凝、抗血小扳治疗
   临床研究显示,心力衰竭及血栓栓塞事件的并发症发生大约在1%-3%左右,
   1)心力衰竭伴房颤及心力衰竭有四肢栓塞史的患者,必须长期抗凝治疗,可常见口服华法令,并调整剂量使国际标准化比值在2-3之间。
   2)极低LVEF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在可预防应用抗凝药。
   3)抗血小板药常用于心力衰竭患者,对心力衰竭本身
作者:邓重信 徐桂萍 来源:三九健康网 http://www.39.net 发布时间:2005年01月14日
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